CART联合移植治疗all.pptVIP

4. 结果 4）CAR-T在体内持续存留时间 第2例CAR-T回输后第60天，骨髓和外周血CR。PB-RT-PCR 可检出CAR-T特异性核苷酸片段。3个月时测不出。 第4例：CAR-T回输后第30天，骨髓和外周血细 胞学CR。bcr/abl（T315I突变）融合基因 P210 19.3%阳性 PB-RT-PCR 可检出微量CAR-T特异性核 苷酸片段。 微弱阳性 讨 论 一、CAR-T治疗的安全性：CAR有多安全？ 迄今为止报道的CAR T治疗相关副作用： 1.细胞因子风暴，肿瘤裂解效应、外周血中CAR-T细胞的数量和促炎症细胞因子的水平直接相关。 2.靶向细胞毒性， B细胞再生性贫血障碍或瞄定CD19分子而引起的低丙种球蛋白血症。 3.神经系统毒性，几个研究组在用CAR-T治疗白血病的过程中，观察到少部分患者出现神经错乱，语言障碍，癫痫等神经系统不良反应。 4.其他合并的免疫炎症反应，巨噬细胞活化，类自身免疫性疾病等。 第1例患者 CAR-T细胞回输后虽然骨髓中白血病细胞明显减少，但始终未能恢复正常造血，最终因持续粒细胞缺乏，肺部重症感染离世。分析原因： 治疗前患者一般情况极差，查PB ：WBC 0.73×109/L, N 6.8%, Neu 0.05×109/L, Ly 93.2% 0.68x109/L Hb 26g/L，PLT 10×109/L，骨髓中原始细胞73%。经长期使用IL-2和支持治疗后，患者勉强达到采血标准。 既往长期反复强化疗，损伤正常造血干祖细胞，有继发再障、MDS可能。 既往化疗时，曾反复合并肺部重症感染（包括肺真菌病），容易再次激活。 不排除巨噬细胞活化加重或延长粒细胞缺乏， 患者出院后再次入院时查PB：WBC 0.2×109/L, N 30%, Neu 0.06×109/L, Ly 65% 0.13x109/L ，Hb 49g/L，PLT 15×109/L 。 二、清除白血病细胞的效能和临床疗效 1）宿主因素： ① 白血病细胞自身的生物学特性，如增殖活性，浸润能力，干扰或逃逸免疫杀伤的能力等等。 ② 既往用药和患者接受治疗时的基本免疫水平。 * * * 难治性白血病诊断标准 经标准方案治疗2个疗程无效的初治病例 CR后经过巩固强化治疗，6个月内首次复发 在6个月后复发但经常规治疗无效者 再次或多次复发者 髓外白血病持续存在 ——全国第四届难治性白血病学术研讨会， 复发性白血病诊断标准 （符合下列条件之一） 诱导化疗获得CR的AL患者骨髓原始细胞大于5％但少于20％，经过一疗程标准化疗未获得完全缓解。 诱导化疗获得CR的AL患者骨髓原始细胞大于20％。 髓外出现白血病细胞浸润。 难治性白血病的主要原因 白血病细胞对化疗药物产生耐受 原发耐药：化疗之前即存在 继发耐药：反复化疗诱导白血病细胞产生耐药 正常造血干细胞功能衰竭 难治性白血病的治疗原则 常用的方法 使用无交叉耐药的新药组成联合化疗方案 中、大剂量化疗 临床试验 异基因造血干细胞移植 使用耐药逆转剂 新的靶向治疗药物或生物治疗 复发、难治性AML患者的治疗选择 大剂量Ara-C再诱导治疗 中剂量Ara-C为基础的方案（FLAG或联合蒽环、蒽醌类药物）再诱导治疗 二线药物再诱导治疗 临床试验 异基因造血干细胞移植（二线方案获得CR后再移植或直接移植） 虽然化疗治疗儿童急性淋巴细胞白血病取得很好的疗效，70% 以上患者可获得5年以上长期生存，但在成人ALL疗效仍然很差，尤其是复发难治性急性淋巴细胞白血病的患者预后极差，甚至即使接受挽救性造血干细胞移植治疗，大多患者仅能获得短期病情控制，如果是在异基因造血干细胞移植之后复发或无条件接受移植治疗，该类患者基本上处于无药可救境地。 近期CD19嵌合抗原受体技术在治疗儿童和成人复发B-ALL方面初步显示出很好疗效，近两年的ASH会议上均有所报道。为了强调这个领域的重要性，CAR-T疗法成为2014、2015年ASH年会中的一个重点。 这种新型疗法为复发难治性B-ALL患者带来了一线生机，尤其给那些此前各种实验疗法均失败、无药可治的患者带来了希望。 CAR-T细胞治疗恶性肿瘤有多重优势：短时间内扩增肿瘤特异的T细胞群，靶抗原的非HLA依赖，可反复多疗程使用等。但作为是一种刚刚应用于临床的新型治疗方法，还存在很多问题和未确定因素需要进一步研究和探索，包括“CAR-T细胞最基本的质量标准参数的制定和监控，回输的最佳时机和方式，治疗相关不良反应及其控制，