课件：学习课件第十八章危重患者的镇静与镇痛.ppt

* 接受麻醉的病人多数为择期手术，即使是急诊病人，一般也要求主要生命体征趋于稳定。由于手术时间罕有超过24小时者，且全麻手术时需要病人丧失一切感觉与意识，包括自主呼吸；因此手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静深度要大大超过ICU病人，且多合并应用肌松药物，此时病人丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识。 而ICU病人则不然，一方面其需要镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间，另一方面其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能；同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响；因此ICU 病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。 * * * 分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激 在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护 注意！ 基础治疗: 患者的体位、姿势的变化 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等） 减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音 减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等） 建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 对躁动不安的病人,应注意保护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤 镇静药的给药方式 以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标 经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠 间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人 二、危重患者的镇痛 危重患者疼痛的原因： 疾病、有创操作、创伤。 疼痛引起睡眠不足、疲乏和定向障碍。 烦躁状态与疼痛有很大关系。 疼痛引起应激反应包括：心动过速、心肌耗氧量增加、高凝状态、免疫抑制、分解代谢。 不敢咳嗽咳痰，易出现肺部感染和肺不张。 担心镇痛药引起的血流动力学不稳定、对呼吸抑制以及成瘾性等不利因素，许多危重患者存在镇痛不足 。 （一）疼痛评估 语言评分法(Verbal rating scale, VRS)： 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度 数字评分法(Numeric rating scale, NRS)： NRS是一个从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛但可忍受 疼痛难忍 视觉模拟评分法（VAS） （一）疼痛评估 （一）疼痛评估 术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。 （二）常用镇痛药物 1、非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) 　代表药物如对乙酰氨基酚等。 用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。该药可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适。该药对肝功能衰竭或营养不良的病人易产生肝毒性，应予警惕。 对于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用对乙酰氨基酚剂量应小于2g/天，其他情况小于4g/天。 不是ＩＣＵ常用药物 （二）常用镇痛药物 2、阿片类镇痛药 　 理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。 所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异。 　　 阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。 阿片类药特点： 多为相对选择性μ受体激动药 副作用主要是呼吸抑制、血压下降、抑制胃肠蠕动等，老年人尤其明显。 个体差异大 脂溶性和血浆蛋白的结合力两个因素决定阿片类药的起效速度。 抑制上呼吸道、气管及下呼吸道反射，可减弱或消除气管插管引起的躯体及自主神经反射，使患者能耐受气管插管而不引起咳嗽。 吗啡 脂溶性低，肝脏代谢，肾脏消除，T1/2:3 ～7h 。 组胺释放，代谢产物： 3-葡糖甘酸吗啡(M3G)----无镇痛作用 6-葡糖甘酸吗啡(M6G)----起镇痛作用 M3G和M6G需要从肾脏排泄，故肾衰患者