课件：病人谵妄躁动的处理.ppt

* * ICU病人谵妄躁动的处理 内容提要 一、谵妄躁动的病因及临床表现 二、疼痛、镇静、谵妄的评估方式 三、安全使用约束用具 四、药物的选择 五、护理措施 谵妄躁动的病因 ICU病人谵妄躁动发生率高，原因复杂，包括疾病本身、创伤性导管所引起的不适，ICU中环境的刺激等。该类病人往往无视自己的年龄、性别和疾病，使得治疗更为复杂，并增加死亡率和并发症，因此，如何处理ICU病人谵妄躁动正日益受到临床的重视。 通过各种有效的措施预防、早期发现并及时治疗患者谵妄躁动的发生，从而全面促进病人康复，减少住院时间。 临床表现 患者坐卧不安、情绪激动，撕扯衣服和床单、试图拔除身上的导管 抱怨疼痛，不能配合护理人员 生命体征出现异常波动，血压升高、心率增快，呼吸频率加快，与呼吸机不同步，导致气道压力升高，通气不足，PaO2降低和PaCO2升高。 原因分析 疼痛--自身伤病、气管及其它各种插管、长期卧床、保护性制动…… 环境--灯光长明，昼夜不分，各种噪音、睡眠剥夺、邻床病人的抢救或去世…… 忧虑--疾病预后、死亡恐惧、费用、对家人的思念与担心…… ICU患者的心理 对未来命运的忧虑 自身严重疾病的影响 隐匿性 疼痛 环境因素 应激环境 NOISE! 疾病因素 应激产生不良影响 应激反应 焦虑、躁动 心率、血压及心肌氧耗的增加 高凝状态 胰岛素抵抗 代谢率增加 蛋白质代谢增加 心理障碍 梦魇 幻觉 偏执妄想 创伤后应激障碍 疼痛程度分级法（VRS） 让病人根据自身感受说出，即语言描述评分法，这种方法病人容易了解，但不够精确。具体方法是将疼痛划分为4级：1）无痛 2）轻微疼痛3）中度疼痛 4）剧烈疼痛 0级：无疼痛 I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰 Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰 Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位 有赖于医、护人员与患者的良好沟通 数字评分法(Numeric rating scale, NRS) 一条从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛 面部表情评分法 （Faces Pain Scale，FPS） 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 镇静评估--Ramsay评分 分 数 描 述 1 病人焦虑、躁动不安 2 病人配合，有定向力、安静 3 病人对指令有反应 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 嗜睡，无任何反应 Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准， 但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平 ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU) 主要包含以下几个方面： 病人出现突然的意识状态改变或波动 注意力不集中 思维紊乱 意识清晰度下降 安全使用约束用具 谵妄病人躁动不安，双手不停地乱抓乱动，容易自伤及伤害家属、医务人员，如将自身各种导管拔除，给治疗带来严重干扰，甚至可危及生命。在医疗安全管理中，躁动患者的安全管理已经引起了临床医务工作者的高度重视。因此，对其采用手约束用具固定局部是十分重要的。 使用约束用具的注意事项 严格掌握约束用具应用的适应征，维护患者尊严，不能以约束来对患者进行威胁或处罚。 约束用具只能短期使用，使用时要让患者肢体处于功能位置，护士要协助患者翻身，保证患者的安全与舒适。 使用约束带时，约束带下应垫棉垫，固定松紧适宜，其松紧度以能伸入1-2根手指为宜。注意每15-30分钟观察一次约束部位的血液循环，包括皮肤的颜色、温度、活动及感觉等；每2小时定时松解一次，并改变患者的体位，给与受约束的肢体运动，必要时进行局部按摩，促进血液循环。 使用约束用具的注意事项 记录使用约束用具的原因、时间、每次观察结果、相应的护理措施及解除约束的时间 注意观察行为受约束患者的心理变化，加强心理疏导及护理。对约束患者行为的相关情况，护士应在护理记录中记录。 约束技术操作并发症 患者及家属焦虑、紧张、恐惧 皮肤擦伤 关节脱位或骨折 肢体血液回流障碍 压疮 疼痛 理想镇静药的特点 起效迅速、平稳 快速清除，无蓄积 对肝肾功能无影响，代谢产物无活性 价格适宜 不影响其他药物的生物降解 治疗范围广泛 对呼吸和循环影响小 临床使用镇静药物对比 药物 静脉使用后起效时间(min) 半衰期(hr) 活性代谢产物 负荷剂量 维持剂量 副作用 咪达唑仑 2~5 3~11 有 0.01-0.05mg/kg 0.02-0.1mg/kg/hr 呼吸抑制，低血压，谵妄 丙泊酚 1~2 短期：3~