《2014预防医学会年会会议》课件-王芦敏--经影像证实蛛网膜下腔出血致摔死一例报道.docVIP

经影像证实蛛网膜下腔出血致瞬间猝死1例报道 王芦敏 山东大学第二医院急诊科 济南市 250033 无明显原因的瞬间猝死，临床上常见于心源性。脑源性瞬间猝死经影像证实未见临床报道。现报道1例经头颅CT检查证实为蛛网膜下腔出血致瞬间猝死的病例。 病例，牛某，男，44岁，在饭店吃饭后起身去洗手间洗手时，突然摔倒在地。约4分钟左右120赶到，已无呼吸、心跳，心电图示直线，去医院途中进行抢救，发病约10分钟左右送入急诊室。经心肺复苏后，心跳恢复，无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸。家属述既往曾偶有胸闷史。查体：T：39℃，BP：96/76 mmHg(升压药维持)。双侧瞳孔散大固定,眼底视乳头水肿,右眼底可见出血,脑膜刺激征阴性。心率170次/分，律整。各种反射皆消失。心电图示完全性右束支传导阻滞，心肌酶：CK260 U/L (25-200 U/L)、CK-MB30 U/L(0-25 U/L)、LDH285 U/L(109-245U/L)、HBDH200U/L (72-182U/L)、AST40U/L (0-38 U/L),D-二聚体6300U/L（正常300U/L），心脏彩超未见异常。一天后仍无自主呼吸。经家属同意，在心电监护和辅助呼吸的情况下，行头颅CT检查，证实为蛛网膜下腔出血（颅底部）。 讨论：此病人入院时呼吸、心跳停止时间较短，仅10分钟左右。但心肺复苏1天后仍无任何自主呼吸恢复迹象，且可见右眼底出血。虽然病人偶有胸闷史，且D-二聚体升高明显（系出血后致神经源性肺水肿所致）[1]，但心电图无心梗表现，心脏彩超未见肺栓塞等异常，故我们考虑蛛网膜下腔出血（颅底部）可能，临床影像证实了我们的诊断。根据6年来我院急诊室抢救的几十例复苏成功后的瞬间猝死病例，曾有3例考虑有蛛网膜下腔出血（眼底可见出血，呼吸皆未恢复），但未有临床影像证实。此例CT影像可见桥间池周围高密度出血影明显增多，侧脑室未见出血影，幕上脑沟、脑池可见少量高密度影（考虑出血经侧孔入脑蛛网膜下腔所致）。故出血部位明显位于颅底部。猝死原因考虑：（1）后颅窝大量出血及急剧颅压增高致脑干向下移位形成枕大孔疝 [1]。（2）急性神经源性肺水肿及迷走神经兴奋性突然增高继发心跳骤停[1][2]。故蛛网膜下腔出血（颅底部）成为脑出血中死亡时间最短的一种，可在数秒钟至几分钟内呼吸心跳停止。因此临床上瞬间猝死病人除考虑心源性外，蛛网膜下腔出血（颅底部）引起的瞬间猝死应引起足够重视。我们认为：（1）临床上瞬间猝死病人，若眼底有出血，皆应考虑蛛网膜下腔出血可能（可能是唯一线索，脑膜刺激征因时间短皆无）。（2）复苏成功后很快出现极快心率、低血压、极高体温（脑干、下丘脑心跳、血压、体温中枢受损所致），且1天后呼吸无任何恢复迹象，更应考虑蛛网膜下腔出血。复苏成功后应立即头颅CT检查。治疗上应及早足量脱水降颅压（甘露醇500ml即刻静滴）、脑室引流，及早手术解除枕大孔疝嵌顿。但临床上由于种种原因常失去手术时机，故最终结果令人失望。能否复苏成功、及早明确诊断、缓解颅高压、争取时间手术解除枕大孔疝嵌顿成为影响预后的关键。 参考文献 [1]王忠功，张东君. 蛛网膜下腔出血猝死原因分析.医学综述，1998，4（10）：540-541. [2]Sato K,Masuda T,IzumiT. Suburachnoid hemorrhage and myocardial damage clinical and experimental studies. Jpn Heart J,1999 Nov;40(6)683-701. [3]Lowenthal A,Maimon N,Waldman S,et al.Sub-arachnoid hemorrhage following cardiopulmonary resuscitation.Resuscitation,2004Nov;63(2):221-223. [4]Huang J,van Gelder JM.The probability of sudden death from rupture of intracranial aneurysms:a meta-analysis. Neurosurgery,2002Nov;51(5)1101-1107. 附图1： 附图2：