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江西省食品小作坊登记申请表
□首次申请 □延续换证 □变更
名 称(签字或盖章)
申 请 日 期 年 月 日
(格式文本,自行下载,按规定填写)
填表说明和承诺
1.填写的内容要实事求是,不得弄虚作假。
2.用钢笔或水笔填写,也可打印,字迹清晰、工整。
3.申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门登记注册一致。
4.食品类别和品种应按照品种目录规范填写。
6.产量单位应使用行业通用的法定计量单位。
7.食品小作坊申请时,递交申请材料一式两份,并携带有关材料原件。
本申请人承诺:对申请表和提供(出示)的申请材料内容真实性、有效性负责,复印件与原件相符,并承担相应的法律责任。已按照登记条件和规定要求完成准备。食品生产加工严格按照相关法律法规的规定执行。
申请人签名/盖章:
年 月 日基本情况表
申请人基本情况
名 称
经 营 者
经营者身份证号码
营业执照注册号
或社会信用代码
小作坊登记证编号
(变更、延续申请时填写)
生产加工地址
联 系 人
联系电话
从 业 人 员
人
生产加工
场所面积
米2
年 产 量
公斤
年销售额
元
食品类别和品种
变
更
内
容
(变更、延续申请时填写)
备
注
设备设施清单
序号
名 称
规格
型号
数 量
生 产 厂 名
完好
状态
工艺流程图
生产场所平面图
从业人员名单
序号
姓 名
身 份 证 号
文 化 程 度
是否有健
康证明
保证食品安全的管理制度
序号
管理制度名称
文本编号
1
进货查验记录管理制度
2
食品安全自查管理制度
3
从业人员健康管理制度
4
不安全食品召回管理制度
5
食品安全事故处置管理制度
6
其他制度
食品质量安全承诺书
为保障食品安全,本作坊公开承诺并严格履行以下事项,如有违反,愿意承担相应的法律责任。
一、本人对食品质量安全负责,生产加工环境、生产条件、从业人员等达到食品质量安全要求。
二、不生产销售未经登记的食品;不生产销售不符合食品安全标准的食品。
三、不使用非食品原料生产加工食品;不使用有毒有害物质加工食品;不使用回收食品作为原料生产食品;不生产假冒伪劣食品。
四、不添加食品添加剂以外的化学物质和其他可能危害人体健康的物质;不违反国家标准超范围、超限量使用食品添加剂;添加的食品添加剂符合食品安全国家标准。
欢迎社会各界予以监督。
经营者(签名或盖章):
年 月 日
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