课件：住院病历质量检查评分标准补充说明.ppt

住院病历质量检查评分标准补充说明 （2006年版讨论稿） 在2003年版《住院病历质量检查评分标准》的基础上进行修改，以提高医疗质量，适应目前的医疗市场需要。 关于药物过敏情况 1病历首页准确必须填写药敏种类 2既往史必问药物过敏 3具体内容写明确药物的名称、过敏的表现：是皮试阳性、输液过程中过敏、还是出现皮疹等 主诉 一般不用诊断名称 病理确诊再入院除外 主诉要求有近况描述 体格检查 1体表腹部肿块应有图示 疑为肿瘤应查区域淋巴结 2专科检查全面 3有鉴别诊断的体征 4其它疾病的体征在体检中不得遗漏 首次病程 诊断、诊疗计划具体明确 外伤、有病理结果、非病理妊娠及同一种病再次入院可免写鉴别诊断 病程记录 重危抢救病情随时记，记录时间具体到分钟； 在抢救时不能及时记录，6小时内完成，并真实的记录时间和注明事后补记录； 有病理报告要有记录有分析。 术后48小时主刀必须查房一次； 手术记录要求记录麻醉方法； 内置物各种证书必须粘在手术记录中。 手术知情书符合规范； 特别注意内植物的选择类型； 术后48小时主刀必须查房一次； 手术记录要求记录麻醉方法； 内置物各种证书必须粘在手术记录中。 出院记录 出院记录有病人局部及全身情况记录 带药医嘱具体 复诊时间明确，请注意事项具体 如果病理报告未归，必须告知病人一周后取病理结果 治疗合理性 药物使用合理性扣分值提高 特别提到抗生素用药前送菌培养、 用或更改有理由有记录、 手术使用规范要有用量用法记录 化疗、放疗具体记录 书写基本要求 不得有刮、粘、涂掩盖原有字迹 不得仿造主任病人的签名 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析 主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 * * * * * *