《2014预防医学会年会会议》课件-CRRT的局部枸橼酸抗凝-于卫(02).ppt

ACD-A输注速度调整 静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血 ACD-A输注速度调整 0.20 mmol/L 降低5 ml/hr 0.20 – 0.40 mmol/L 维持不变 0.41 – 0.50 mmol/L 增加5 ml/hr 0.50 mmol/L 增加10 ml/hr 10%葡萄糖酸钙输注速度调整 动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 10%葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L 降低6.1 ml/hr 1.21 – 1.45 mmol/L 降低3.1 ml/hr 1.00 – 1.20 mmol/L 维持不变 0.90 – 1.00 mmol/L 增加3.1 ml/hr 0.90 mmol/L 推注3.1 ml/kg后, 增加6.1 ml/hr 如何提高抗凝效果 有了安全输注限，根据离子钙进行微调。 如何提高抗凝效果？ 不能通过增加枸橼酸根的输注量， 要提高体外循环血中的枸橼酸根的浓度，如降低血流量 例：枸橼酸钠速度 血流量 枸橼酸浓度 25.8mmol/h 200ml/min 2.15mmol/l 150 2.87 100 4.3 枸橼酸的代谢途径 肝脏(95%)、肾皮质（2%）、肌肉(体重影响) 正常情况下，进入体内参与三羧酸循环, 无残留，同时释放所络合的离子钙。 代谢速度： 当停止输注30min后，即可完全代谢，体内的钙及枸橼酸浓度恢复正常。 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上 必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内) 若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 若HCO3增加 10 mEq/L 需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 – 4小时后测定HCO3 若测定结果仍不正常 再次降低ACD-A泵速25% 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 若患者血Na上升10 mEq/L或 155 mEq/L 需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 – 4小时后测定血Na 若测定结果仍不正常 输注5%GS  枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒 主要原因 枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3) 次要原因 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷 生理盐水(pH 5.4) Na 3 citrate + 3H 2 CO 3 citric acid (C 6 H 8 O 7 ) + 3NaHCO 3 . 枸橼酸抗凝的并发症: 总钙增加, 而游离钙不变或降低 枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 治疗 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 总结 肾脏替代治疗是AKI重要的治疗手段 充分抗凝是保证肾脏替代治疗疗效的重要措施 局部枸橼酸抗凝有效, 安全, 禁忌症少  CRRT的枸橼酸抗凝 烟台毓璜顶医院 于卫 持续肾脏替代的抗凝 血滤滤器与管 路的抗凝作用 全身抗凝 有害作用 持续肾脏替代的抗凝选择 基础疾病 现有抗凝措施 临床经验 国内文献报告的抗凝方法 抗凝方法 病例数(%) 单药抗凝 普通肝素 844 (37.9) 低分子肝素 686 (30.8) 枸橼酸 26 (1.2) 联合抗凝 普通肝素+低分子肝素 483 (21.7) 普通肝素+枸橼酸 52 (2.3) 无抗凝 137 (6.1) Continuous renal replacement therapy: a worldwide practice survey. The beginning and ending supportive therapy for the kidney (B.E.S.T. kidney) investigators A total of 54 intensive care units (