北京市流动人口再生育确认信息采集表格.docVIP

PAGE PAGE 2 北京市流动人口再生育确认信息采集表 女方姓名： 民族: 出生日期： 年 月 日 身份证号： 工作单位： 户籍地址： 现住地址： 男方姓名： 民族: 出生日期： 年 月 日 身份证号： 工作单位： 户籍地址： 现住地址： 子女情况：共生育（ ）个子女 子女姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 子女姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 子女姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 本人承诺以上所述情况属实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。 个人签字： （女方） （男方） 联系电话： （女方） （男方） 年 月 日 备注： 1.请用碳素笔或签字笔填写。 2.子女数请用零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾填写。 3.本承诺一式一份，必须由承诺人本人签名，由办理机关留存。