(译文全集)多灶性运动神经病(MMN)：诊断、病因治疗策略.docVIP

（译文全集）多灶性运动神经病（MMN）：诊断、病因及治疗策略 摘要 ：多灶性运动神经病（MMN）是一种罕见的炎性神经病变，主要表现为慢性进展的非对称性远端肢体无力，无感觉神经受累。MMN的临床表现类似于肌萎缩侧索硬化症（ALS）、其它类型的运动神经元病以及非对称起病的慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）。因上述疾病的预后及治疗各不相同，鉴别诊断十分重要。MMN特征性的电生理学检查是神经传导阻滞，而无感觉神经异常（但实难检测）。大部分患者对静注人免疫球蛋白治疗有效，但长期的维持治疗不能阻止慢性进展的轴索变性。而且，环磷酰胺虽治疗有效，但却有潜在的副作用，而其它免疫抑制剂（包括利妥昔单抗）的疗效尚有待证实。MMN的基础病理学机制尚不清楚，神经节苷脂GM1的IgM抗体可能引起郎飞节及节周结构病变，从而致使神经传导受累。进一步阐明MMN的发病机制最终可能会改进治疗方法。本文探讨了MMN的诊断标准，对于MMN病因的新认识，以及现有的治疗，并展望了新的治疗方法。 前言：多灶性运动神经病（MMN）做为一种罕见病，首次报道于1985年，患病率为 0.6/100 000，是一种缓慢进展的非对称性以远端肢体无力为主的纯运动性神经病。传导阻滞是MMN与运动神经元病的主要鉴别点。1988年有研究报道MMN与血浆抗神经节苷脂GM1抗体IgM的高水平相关，免疫抑制剂环磷酰胺治疗效果明显。继开创性的研究之后，更大规模的病例研究进一步阐释了MMN的临床和电生理特征。 MMN的首选治疗为大剂量免疫球蛋白冲击治疗，临床试验也证实了该治疗的有效性及安全性。而且，早期使用免疫球蛋白可在一定程度上预防轴索损害。基于此，相对于临床表现相似的肌萎缩侧索硬化症（ALS）而言，MMN是一种可治性疾病，且相对预后良好。然而，免疫球蛋白对MMN的疗效可能在数年后有所减退；即使增加剂量，很多患者神经功能缺失仍会继续加重。因此，必须有替代治疗，以避免永久性无力的发生。尽管我们已经通过临床、免疫及电生理研究对MMN有了一定的认识，但是其潜在的发病机制仍需进一步研究。 在本文中，我们探讨了MMN的临床特征、鉴别诊断及诊断标准，并总结了已知的MMN病理生理学知识，现有治疗方法的有效性及难治性病例的治疗方法。最后我们强调了MMN潜在的创新性治疗方法。 临床特征人口学信息MMN发病男性多于女性，男女患病比例大概是2.7:1。大约80%的患者在50岁前起病，平均发病年龄是40岁（年龄范围为20-70岁）。男性发病年龄（38岁）较女性早（45岁）。不同于慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP），MMN未见有报道发病超过70岁的患者。 症状：MMN的临床表现为肢体远端非对称性肌无力，与神经支配区一致，无感觉神经受累。尺神经、正中神经、桡神经及胫神经最易受累，表现为由共同的末梢神经支配的肌肉力量明显的差异，这可能反应了受累神经的不规则分布。报道中最常见的首发症状表现为腕下垂，握力减退及足下垂。力弱通常始于前臂或手部肌肉，但是首发症状可能出现在腿部的远端（约20~30%），偶发于上臂（5%）。首发为腿部症状的患者几乎全部会发展至上肢力弱，这就是MMN最主要的临床特征，随着时间的推移，症状可蔓延至上臂，但很少累及大腿。 与其他的周围神经病的患者相比，多数MMN患者诉寒冷条件力弱加重。发病后的头几年，与力量减退相比，肌肉萎缩通常较轻，但是病程长的患者肌肉萎缩非常明显。有报道少数MMN患者有肌肉肥大，其他的运动症状如痉挛和肌束震颤，可见于半数以上的患者。肌无力患者腱反射通常减低或者消失，但约8%的患者腱反射是正常的，尽管不是病理性的改变，腱反射亢进可见于9%的患者。重要的是，腱反射亢进甚至可发生在已受累肌肉。虽然有报道颅神经受累，但颅神经不受累被认为是MMN诊断的支持点。MMN中呼吸肌受累非常罕见，但曾有报道因膈神经受累引发的呼吸功能受损。 病程：MMN的病程通常是渐进性的，罕有报道为阶段性及自发缓解的病程，尽管近期的报道不是很确切。 MMN患者不累及延髓及呼吸肌，患者的生命不受影响。尽管静注人免疫球蛋白治疗有效，多数患者肌力下降仍会缓慢进展并可能导致残疾。20%患者出现上肢严重功能障碍，半数以上患者有重度疲劳，并且影响日常工作及生活。未予静注人免疫球蛋白治疗的年数及轴索缺失的数量决定了肌力的减退及残疾的发生。对MMN 患者的早期诊断及合理治疗非常重要，将来的治疗策略应着眼于防止轴索缺失。 关键点MMN是以不对称性远端肢体力弱、不伴有感觉损害的为特点的罕见病变MMN应该与肌萎缩侧索硬化，下运动神经元病，慢性炎症性脱髓鞘性多发神经病及Lewis-Summer综合征鉴别MMN的诊断基于临床及电生理特征，并可能有辅助检查结果的支持，尤其是在缺乏神经传导阻滞的情况下MMN是免疫介导的功能紊乱，B细胞、自