开封市基本医疗保险协议管理医疗机构申请表.docVIP

. .. 开封市基本医疗保险协议管理医疗机构申请表 单位名称__________________ 申请日期 年　　月　　日 开封市社会医疗保险中心印制 填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请医疗机构协议管理的意向。 五、最后一栏由市医疗保险经办机构负责填写。 六、医疗机构向医疗保险经办机构提交本申请时，要附以下材料： 1、申请定点服务书面申请书； 2、有效期内的《医疗机构执业许可证》副本原件及正、副本复印件，组织机构代码证原件及复印件。其中，营利性医疗机构另需提供《营业执照》副本原件及复印件，非营利性医疗机构提供《民办非企业单位登记证书》原件及复印件。 3、县级及以上卫生计生行政部门确认的医疗机构等级证明、核定病床数、临床科室设置情况，执业医师(包括助理执业医师，至少2名且医师中至少有一名主治医师以上职称)、执业护士(至少2名)、执业药师等的注册证明相关材料原件及复印件;经卫生计生行政部门批准购置的大型医疗仪器设备清单。 4、医疗机构房产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件;业务用房面积不低于100平方米。 5、证明药品、医用材料进货渠道的正规发票，以及药品进、销、存电子台账的打印件。 6、近1年内(不足1年的自开办之日算起)无行政处罚和无重大医疗事故的书面说明。 7、已开展的医疗服务项目清单、药品清单，配备的药品及开展的医疗服务项目中医保目录内的占比达到统筹地区所规定比例的证明材料;提供前1—3年度业务收支情况及门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、次均门诊诊疗费用、住院人数、住院人次、次均住院天数、次均住院费用、日均住院费用)。 8、社会保险行政部门规定的其他材料。 9、与职工签订劳动合同及参加各项社会保险证明。 七、申请表一式二份，、医疗保险经办机构和零售药店各一份。 单位 名称 单位 地址 邮编 所有制 形式 机构 类别 机构 代码 医院 等级 医疗机构医保管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行 帐号 卫 生 技 术 人 员 构 成 高级职称 中级职称 初级职称 小计 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计 科 室 设 置 及 病 床 数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 申 请 内 容 （申请单位印章） 法人代表签字：_____________ 年 月 日 开封市社会医疗保险中心审查意见 （印 章） 年 月 日 医疗仪器设备清单 单位：（章） 序号 设 备 名 称 型 号 单 位 数 量 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 医疗机构业务收支和医疗服务量情况说明表 上一年度业务收支和服务量情况 项 目 名 称 20_____年度 1、业务收入(万元) 其中：门诊收入(万元) 住院收入(万元) 总收支情况(万元) 2、门诊总人次 次均门诊诊疗费(元) 3、出院总人次 平均住院天数 次均住院医疗费(元) 日均住院医疗费(元)