腰椎间盘突出病历模板.docVIP

****医院 姓名：**** 科室：中西 住院号：000000**** PAGE 第 第 PAGE \* MERGEFORMAT 2 页 ****入院病历 第 第 PAGE \* MERGEFORMAT 1 页 姓 名：**** 性 别：男 年 龄：49岁 民 族：汉族 住 址：**** 婚 姻：已婚 出生日期：1968.03 证件号码： ***** 工作单位：暂无 职 业：农民 详细地址****** 联系电话：- 联 系 人：****** 关 系：配偶 入院日期：2017-3-26 病历完成日期：2017-3-29 病史申诉者：本人 可靠程度：可靠 过敏史（—） 入 院 记 录 主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月，加重1周。 现病史：患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。 既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。 个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。 家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。 体格检查 T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmH 发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形，双下肢未见水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 腰部疼痛牵扯至下肢2个月，加重1周。日常活动轻度受限，俯卧位腰4-5、腰5骶1椎间隙处明显压痛。膝腱反射存在。直腿抬高实验（++），加强实验（++）。 辅助检查 腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。 初步诊断：腰椎间盘突出 医师： 2017-03-26 10：20 首次病程记录 患者****，男，49岁， 以“腰部疼痛牵扯至下肢痛2个月，加重1周”为主诉入院。患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。入院查体：T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmH。发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛