内科学重点1 泌尿系统.docVIP

. .. 总论 掌握泌尿系统疾病的诊断原则，掌握常见肾脏疾病的临床表现。 熟悉肾脏的主要结构与功能及熟悉防治原则。 肾脏的主要结构 肾单位： 肾小体 肾小球：毛细血管壁由血管内皮细胞，基底膜和脏层上皮细胞（足细胞）构成 内皮细胞：抗凝、抗血栓、合成基底膜和血管活性物质 基底膜：带有负电荷，维持正常结构，固定邻近细胞和构成滤过屏障 脏层上皮细胞：防止中、大分子量蛋白质漏出 系膜组织：毛细血管间，支撑、修补、调节、清洁作用 肾小囊 肾小管：近端小管、细段、远端小管和连接小管 肾小球旁器 肾间质 血管和神经 肾脏的功能 滤过：GFR：肾小球滤过率 重吸收和分泌 重吸收：主要在近端小管 渗透压梯度形成：主要靠髓袢和髓质 调节终尿成分：远端小管尤其连接小管（醛固酮作用于此） 内分泌 血管活性肽：调节肾的血流动力学和水盐代谢，包括肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽等 非血管活性物质：1,25-（OH）2D3和EPO 检查手段 尿检 蛋白尿：每日＞150mg或者尿蛋白/肌酐＞200mg/g，或尿蛋白试验阳性（微量蛋白尿30-300mg） 生理性蛋白尿： （1）功能性：如剧烈运动，一过性，不超过（+） （2）体位性：多见于成长期青少年（1g/d） 肾小球性蛋白尿 选择性蛋白尿：以白蛋白为主的中小分子蛋白，肾小球滤过膜受损，滤出超过小管吸收，病变较轻。 非选择性蛋白尿：病变加重，排泄如IgG等大分子蛋白 肾小管性蛋白尿：β微球蛋白和溶菌酶等微小蛋白，重吸收障碍。 溢出性蛋白尿：肌红蛋白、血红蛋白等大量溶解，多发骨髓瘤轻链蛋白等大量滤出超过重吸收阈值。 血尿 镜下血尿：每HP3 肉眼血尿：1ml血/1L尿，外观洗肉水样，血样或者酱油样 管型尿：蛋白质或细胞成分在小管内凝固 白细胞尿：5/hp白细胞 脓尿：就是白细胞尿 菌尿：培养菌落计数10^5/ml 滤过率测定（内生肌酐清除率）：GFR正常值100±10ml/(min·1.73m2) 影像学检查 肾活检 常见肾病 肾病综合征：各种原因所致大量蛋白尿3.5g/d,低蛋白血症（30g/l），水肿和高脂血症 肾炎综合征：以血尿，蛋白尿，高血压和水肿为主要表现 无症状性尿检异常；轻中度蛋白尿和血尿，不伴水肿和高血压，多种原发肾小球疾病和肾小管-间质疾病 急性肾衰竭综合征（acute kidney injury）：各种原因，48h内血肌酐升高26.4μmol/l或者较基础值升高50%或者尿量0.5ml/（kg·h），持续超过6h。急性肾衰是AKI的严重阶段 慢性肾衰竭综合征(chronic kidney disease):肾小球滤过率60超过三个月。临床表现主要是消化道症状、心血管症状以及贫血、骨病等 诊断：病因、病理、功能和并发症 防治原则 一般治疗：休息，去除诱因，避免肾毒性药物，健康生活和合理饮食 针对病因和发病机制的治疗 免疫原因：糖皮质激素和免疫抑制 非免疫因素：RAAS系统阻滞剂 合并症和并发症治疗 肾脏替代治疗 透析 腹膜透析 血液透析 肾移植 中西医结合 肾小球病 掌握肾小球病分类：现行原发性肾小球病的临床及病理分类。 掌握原发性肾小球病的发病机理。 掌握急性、慢性和隐匿性肾小球肾炎的病因、病理和临床特点、诊断和治疗原则。 掌握肾病综合征的病因、分类、临床表现和诊治原则。 熟悉急进性肾炎和肾病综合征五种主要病理类型的临床特点。 熟悉间质性肾炎的病理和临床表现． 了解肾小管疾病分类和间质性肾炎病因． 分类 临床分类：急性肾小球肾炎、急进型肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、无症状性血尿和蛋白尿、肾病综合征 病理分类：轻微肾小球病变、局灶性节段性肾小球病变、弥漫性肾小球肾炎（膜性肾病、增生性肾炎【系膜增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、新月体型和坏死性肾小球肾炎】、硬化性肾小球肾炎）、未分类的肾小球肾炎 发病机制（免疫为始，炎症介质进展，其他为辅） 免疫反应 体液免疫 循环免疫复合物沉积（CIC）：系膜区和内皮下 原位免疫复合物形成：GBM上皮细胞侧 自身抗体：典型的少免疫沉积型肾小球肾炎 细胞免疫：亦可发挥重要作用 炎症反应 分述 急性肾小球肾炎 病因：β溶血链球菌感染后，免疫复合物沉积或者原位免疫复合物形成 病理： 大体：体积正常或增大 光镜：内皮和系膜增生为主，急性期可有炎症细胞浸润，间质浸润水肿 免疫病理：IgG和C3颗粒状，毛细血管壁、系膜区 电镜：驼峰状，肾小球上皮细胞下 临床表现（本病可以自己恢复） 尿异常：血尿、轻中度蛋白尿和红细胞管型 水肿 高血压：一过性轻中度高血压 肾功能异常：一过性 充血性心衰：急性肾炎综合症期 免疫学异常： 初期C3和总补体下降，8W内恢复正常 抗“O”阳性 诊断 诊断：链球菌感染1-3w，临床表现血尿蛋白尿水肿高血压肾功能