ICU特重型颅脑损伤病人的护理查房.docxVIP

PAGE \* MERGEFORMAT 4 一例关于特重型颅脑损伤病人的护理查房 时间：2015-9-16 地点：ICU病房 参加人员：ICU全体护士 主持人：杨传香 病史汇报 患者沈祖明， 男，50，籍贯重庆，工人，汉族，因“因被发现呼之不应1+小时”于2015-08-21 14:05入院。入院前约1+小时前患者被人发现躺在电梯井底层，呼之不应，全身多处出血、畸形，伴呕吐胃内容物数次，含少许咖啡色样物质，非喷射状，无抽搐及二便失禁。遂由同事送入我院急诊。与家属商议后收入ICU进一步抢救治疗。患者入科时查体：T;测不出℃，P120次/分，R26次/分，BP100/33mmHg（去甲肾上腺素1.5ug./kg/min），SaO2 94%，经口气管插管，距门齿22cm，呈深昏迷状，左侧瞳孔直径约3mm，右侧瞳孔直径约6mm，对光反射迟钝，右侧颞部可见多处头皮挫裂伤，伴活动性出血，纱布部分侵湿，右侧上眼睑明显肿胀、青紫，双耳可见少许活动性出血，颈软，双肺呼吸音粗、对称，未闻及干湿啰音，心率120次/分，律齐，腹软，无肌紧张。右侧髂部、大腿肿胀、青紫，扪及波动感，四肢冰凉，可见多处擦挫伤，无明显畸形。既往史：既往体质一般，无传染病史，无外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，无预防接种史，系统回顾无特殊病史。个人史：出生于原籍，常住本地，无粉尘放射性物质接触史，否认疫区居住史，吸烟史多年，每日20支左右，饮酒史多年，量较少，每次1两左右，否认性病及冶游史。婚姻、生育史：已婚，适龄结婚，育有1儿。家族史：父亲已去世，具体死因不详，母亲健在，子女健康，无病史，否认家族遗传性疾病史。 入院诊断： 严重多发伤：1、特重型开放性颅脑损伤：1.1急性脑疝；1.2右侧颞叶巨大脑血肿；1.2.双侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤；1.3蛛网膜下腔出血；1.4.右侧颞骨粉碎性凹陷性骨折；1.5右侧顶骨粉碎性骨折；1.6蝶骨多发骨折；1.7颅底骨折；2、右肺挫伤；3、右侧第1、2、3、4肋骨及左侧第3肋骨后支线性骨折；4、骨盆多发骨折伴盆壁血肿形成；5、右侧及左上腹腹膜后血肿；6、右耳裂伤；7、全身多处皮肤软组织擦挫伤；二、失血性休克；三、心肌挫伤；四、急性肾损伤；五、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒；六、低蛋白血症。 辅助检查： CT:1.右侧颞叶巨大脑血肿，出血约48ml,血肿明显占位。2.双侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤。3.蛛网膜下腔出血。4.右侧颞骨粉碎性骨折，并向内凹陷，右侧顶骨粉碎性骨折，蝶骨多发骨折。5.双侧筛窦、上颌窦、蝶窦炎症或出血。6.右肺挫伤。7.右侧第1、2、3、4肋骨及左侧第3肋骨后支线性骨折，双侧多根肋骨双边骨折，骨折可能，建议病情好转后复查。8.骨盆多发骨折，伴盆壁血肿形成，右侧腹膜后血肿。9.颈椎未见确切骨折，C5、6颈髓密度稍增高，复查除外挫伤。 病情变化 8-21日14：40请骨科急会诊后行骨盆外支架固定，请胸外科会诊后给予胸部护板外固定，请神经外科会诊后21日下午16:35在全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压+清创缝合术。术中出血约800ml，予输血输液对症处理。于20时12分左右由手术室送入ICU，患者神志深昏迷，持续气管插管、已无自主呼吸，需要持续呼吸机辅助呼吸。（SIMV模式，VT：380ml，f：16次/分，氧浓度40%）头部切口无红肿，减压窗张力高，双侧眼眶青紫肿胀，双侧球结膜水肿明显，双侧瞳孔散大，右侧瞳孔直径约6mm，左侧瞳孔直径约5mm，对光反射均消失，双侧外耳道未见液体渗出，给予冰帽保护脑组织，持续骨盆外固定支架制动，切口处可见少量渗血，局部皮肤青紫，四肢肢端皮肤稍冰凉，可见多处擦挫伤.8-22输注A型RH（+）红细胞悬液1000ml，血浆1000ml，冷沉淀5u，血小板1个治疗量，患者入院时血液循环不稳定，持续泵入去甲肾上腺素维持血压.8-23日起有发热，最高达39.3℃，于冰毯行物理降温，使用抗生素控制感染, 经皮气管切开建立高级气道及时清理呼吸道分泌物。患者尿液较多，考虑为颅脑损伤后致中枢性尿崩，给予静脉泵入垂体后叶素拮抗,给予呋塞米及甘油果糖降颅压，控制脑水肿，8-24日拔出引流管，可见脑组织溢出，给予缝合。电解质提示中枢性高钠高氯血症，给予低渗性氯化钠注射液输注，纠正高渗状态；输注白蛋白，纠正低蛋白，控制脑水肿。8-27日起给予米粉，蛋白粉鼻饲，行肠内营养。患者白细胞不断升高，中性粒细胞比列高，合并发热，夜间加用莫西沙星加强抗感染。痰培养提示肺炎克雷伯菌+铜绿假单胞菌.9-7日患者胃储留较重，暂禁食。9-8日钠氯有所下降，体温曲线有所下降。 颅脑损伤的概念 颅脑损伤是一种常见外伤，可单独