急性肠炎(县医院适用版).docxVIP

急性肠炎临床路径 （2017年县医院适用版） 一、急性肠炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性肠炎（ICD-10：K52.904） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南。 有暴饮暴食、食物中毒或特殊用药史等诱因。 肠道感染 常经粪-口途径传播，表现为恶心、呕吐、腹痛，可有发热、水样便或粘液脓血便。 实验室检查异常，如大便常规见白细胞增多、血常规示白细胞升高、大便培养病原菌阳性等。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD急性肠炎疾病编码（ICD-10：K52.904）。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。 为4-5天 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血， （2）肝肾功能、电解质、血糖、C-反应蛋白、血沉， （3）心电图、腹部超声、胸部X线片 2.根据患者病情进行的检查项目 （1）大便培养+药敏， （2）血淀粉酶、出凝血功能、D-二聚体、CEA、Ca199、甲状腺功能、心肌标志物， （3）腹部平片（立卧位） （4）腹部及盆腔CT， （5）结肠镜检查（一般不作清洁灌肠，急性期重型者应列为禁忌，以防穿孔）， （6）X线钡剂灌肠检查(急性期不宜作钡剂检查，有诱发肠扩张与穿孔可能。临床静止期可作钡灌肠检查。) （六）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南 病因治疗 抗感染根据病原学检查证据，选择有效的抗感染药物治疗。 其他 如因服药所致的急性腹泻应及时停用有关药物。 对症治疗 纠正水电解质平衡紊乱。 纠正营养失衡。 止泻、止痛、粘膜保护、调节肠道微生态等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 无 （八）手术日 无 （九）术后恢复 无 （十）出院标准。 1. 诊断明确，排除其他疾病。 2.开放饮食后，腹痛、腹泻、发热等症状减轻或消失。 3.实验室检查结果好转，如大便常规+隐血、血常规等。 （十一）变异及原因分析。 1.急性肠炎病情迁延反复，演变为慢性肠炎，退出本路径。 2.进一步检查发现腹泻为其他疾病所引起（如溃疡性结肠炎），转入相应路径。 3.因个体因素或合并其他疾病致住院时间延长、费用增加。  二、急性肠炎临床路径表单 适用对象：第一诊断 急性肠炎（ICD-10：K52.904） 患者姓名 性别年龄门诊号住院号 住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日 4-5天 时间 住院第1天 住院第2-4天 住院第5天 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 安排入院常规检查 上级医师查房及病情评估 签署告知委托书、抢救同意书 上级医师查房 完成入院检查 完成上级医师查房记录等病历书写 观察患者临床体征及表现，按需要进行进一步检查 药物治疗 上级医师查房，决定出院或将患者转入其他疾病流程，制定后续诊治方案 住院医师完成病程记录 通知患者及家属准备出院，交代出院后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 内科护理常规 一级/二级护理 禁食或流质，记出入量 静脉输液（方案视患者情况而定） 消炎、止泻等对症治疗 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖、C-感应蛋白、血沉 口服补液盐（必要时） 胸片、心电图、腹部超声 腹部立卧位平片（必要时） 心电监护（必要时） 血气分析（必要时） 长期医嘱： 内科护理常规 一级/二级护理 禁食或流质，记出入量 静脉输液（方案视患者情况而定） 消炎、止泻等对症治疗 临时医嘱： 复查血常规、大便常规+潜血 腹部及盆腔CT（必要时） 结肠镜检查（必要时） 长期医嘱： 消化科护理常规 半流质或软食 临时医嘱： 出院带药 门诊随访 护理工作 一级/二级护理 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估（包括入院护理评估、自理能力评估、跌倒危险因素评估、压疮风险因素评估以及内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估） 饮食指导（禁食或流质） 做好出入水量记录 药物指导，并遵医嘱用药 必要时采静脉血化验 检查指导（胸片/腹部超声/心电图），告知目的/检查准备/注意事项 一级/二级护理 药物指导，并遵医嘱给药 心理与生活护理 饮食指导(禁食或流质) 遵医嘱留取标本化验 检查指导，CT及肠镜检查前宣教与肠道准备 疾病指导(包括疾病相关症状和特点/诱因及预防) 出院指导（自我护理/药物指导/饮食指导） 指导并协助患者及家属办理出院手续 制定门诊