中国矿业大学研究生入学考试体格检查表.pdf

中国矿业大学研究生入学考试体格检查表 报考单位： 中国矿业大学 报考学院： 报考专业： 名 性别 出生日期 民 族 婚否 考生来源 黑 半 正 籍 贯 联系电话 白 身 面 照 一 脱 片 寸 帽 单位名称 通信地址 体检医院 既往病史 骑 缝 章 （以上由考生本人如实填写） 右 右 矫正度数 裸眼 矫正 视力 视力 医师意见 左 左 矫正度数 （签字） 眼 彩色图案及编码 其他 色觉 1. 眼科 五 眼病 检查 单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄 官 耳 听力 右 米 2. 耳鼻喉科 科 左 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 3. 口腔科 颜面部 咽喉 口腔 唇 门齿 其他 身高 厘米 体 重 千克 皮肤 医师意见 （签字） 淋巴 甲状腺 脊柱 外 四肢 科 关节 平拓足 其他 说明：此表由考生本人体检时交医院。 “既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒 严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。 毫米 心率 血压 汞柱 （次/分）