社会保障_第四章_医疗保险.pdf

第四章 社会医疗保险 • 教学要求： • 本章教学要求了解现代医疗保险的产生 与发展，了解现代医疗保险的主要模式， 了解医疗社会保险的性质与变革趋势，掌 握医疗保险水平，了解医疗保险的需求与 供给，掌握医疗保险的筹资和医疗费用赔 偿方式等医疗保险的经济分析方法。 第一节 社会医疗保险概述 一:疾病风险 （一）含义 1：狭义：由于人身所患疾病引起的风 险。 2：广义：除了疾病引起的风险外,还 包括生育以及意外伤害等方面所引起的风 险。 • （二）特点 – 疾病风险危害严重,涉及面广,复杂多 样，直接关系每个人基本生存利益 • （三）疾病风险的处理方式 – 1 ：风险控制锻炼身体、定期体检等。 – 2 ：风险融资 自费就医（自我保险）、 商业医疗保险、社会医疗保险 二：健康保险（Health Insurance)和医疗保险 （Medical Insurance) – 1 ：健康保险包括： • 医疗费用保险：承保由于疾病或意外事 故而发生的医疗费用 • 失能收入保险：承保由于疾病或意外伤 害事故所致的其他损失 – 2 ：医疗保险：医疗费用保险的简称，包 括 • 商业医疗保险 • 社会医疗保险 三:社会医疗保险 1:含义 是为了分担疾病风险带来的经济损失而 设立的一项社会保险制度,它对于因疾病风险 所造成的经济损失进行补偿. • 具体来说,医疗保险是由国家立法,通过强制 性社会保险原则,由国家,单位(雇主)和个人 交纳保险费进行筹资,建立医疗保险基金,当 个人因病接受了医疗服务时,由社会医疗保 险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会 保险制度。 • 2:特征具有社会保险的强制性,互济性,福 利性,社会性等基本特征 ,还具有如下特点: – 普遍性 • 保障对象最广泛全体公民 • 保障时间终生需要 – 复杂性 • 三方两市场 医疗保障是“天下第一难事” ——涉及系统多，相互关系错综复 杂； ——供求关系难以测定 科学技术的发展永无止境 对生命和健康的期望永无止境 老龄化社会使矛盾更加凸显 • 四、社会医疗保险的原则 • （一）机会均等 • （二）专款专用 • （三）遵循“危险共同负担”的保险机理 • 共同保险，个人负担一定比例 • 保险与激励悖论 – 自付比例高，道德风险小 太高，无保险作用 • 社会医疗保险待遇方面的机会均等原则： • 社会医疗保险待遇方面的机会均等原则： • （1 ）医疗资源的筹集以收入为基础，而与 • （1 ）医疗资源的筹集以收入为基础，而与 个人健康水平分离； 个人健康水平分离； • （2 ）医疗资源的分配以需求为基础，而与 • （2 ）医疗资源的分配以需求为基础，而与 支付能力分离 支付能力分离 • 五：社会医疗保险的复合性功能 – 促进生产力提高 – 促进生产力提高 – 缓解贫困，促进社会公平 – 缓解贫困，促进社会公平 – 促进国家整体发展 – 促进国家整体发展 • 六：多层次的医疗保障体系 中国“三纵三横”的医疗保障体系 补充层 商业健康保险 个人、组 社会慈善捐助 织、社会 补充保险 主干层 城镇职工 城镇居民 新型农村 个人、组 基本医疗 基本医疗 合作医疗 织、政府 保险 保险 托底层