假鼻疽伯克霍尔德菌败血症并肺脓肿一例-第三军医大学学报.DOC

肺假鼻疽伯克霍尔徳菌败血症一例 孙芬芬1，康军1，彭云2，林科雄1*(1. 400042，重庆市，第三军医大学第三附属医院野战外科研究所呼吸内科;2. 40000, 重庆市，第三军医大学学员旅) [关键词] 假鼻疽伯克霍尔德菌；败血症；肺脓肿 类鼻疽( Melioidos) 是由假鼻疽伯克霍尔徳菌( Burkholderia pseudomallei )所致的地方性传染病，该病世界范围内主要流行于澳大利亚中部、东南亚等热带、亚热带地区，在美洲、欧洲等地也有病例报道[1]。在我国，假鼻疽伯克霍尔徳菌主要分布在海南、广西、广东和福建等地区[2]，其他地方罕有报道。本文对重庆发现的一例假鼻疽伯克霍尔徳菌感染病例进行报道。 1. 临床资料 患者，男，76岁，以“畏寒、发热、咳嗽、气促13天”于2013年10月25日入院。13天前因受凉后出现畏寒、发热，体温高达39℃，伴咳嗽、咳少量黄白色粘痰、痰液无臭味、活动后气促。至当地医院就诊，胸片提示：1.右肺中野可见不规则占位性病变，考虑肺脓肿，肿瘤待排，2.小肠高位不完全性梗阻。既往无糖尿病、肺结核病史，无手术、外伤、输血史，否认疫区居住史及疫水、疫源接触史。入院查体：体温39℃，脉搏89次/分，血压127/53mmHg，急性热病容，全身浅表淋巴结不大，双肺呼吸音减弱，右肺可闻及少量湿性啰音，肝脾未及肿大。入院查血常规：WBC 20.72×109/L、NEU 91.5%，CRP 160.0ng/l，降钙素原24.37ng/ml，血沉70.00mm/h，真菌1-3-β-D葡聚糖237.50pg/ml，结核抗体阴性，HIV抗体（-），梅毒试验（-）。胸部CT检查示：1.右肺上叶前段占位性病变，考虑肺脓肿可能性大，肿瘤不能除外，2.双肺多发小片状及结节影，考虑感染性病变(见图1)。入院后拟诊肺脓肿，给予注射用亚胺培南西司他丁钠1g 4次/日抗感染治疗，给予灌肠后，肠道梗阻解除。住院期间仍有发热，体温波动在37.5-39℃，10月29日血培养示：假鼻疽伯克霍尔德菌；30日痰培养示：假鼻疽伯克霍尔德菌，均对头孢他啶、复方新诺明和亚胺培南敏感。故诊断为：1. 败血症（假鼻疽伯克霍尔德菌感染），2. 右上肺肺脓肿。遂建议转传染病医院进一步诊治。在出院7天后对其进行电话随访，得知在出院2日后患者死亡。 2讨论 假鼻疽伯克霍尔徳菌为革兰氏阴性杆菌，常存在于疫区水、土壤、粪便以及腐烂尸体中。人畜之间可进行传播。主要传播途径包括接触含有致病菌的水或土壤，经破损的皮肤而受感染，或通过吸入带菌的尘土或气溶胶，经呼吸道感染[3,4]，也可经消化道、性接触传播。假鼻疽伯克霍尔徳菌在感染宿主后可长期处于静止期，而在多年后当宿主患有糖尿病、肾衰竭、肝硬化等使宿主免疫功能降低的疾病时，该病既可爆发，死亡率高达30%-50%[5]，被称为宿主体内“定时炸弹”。 假鼻疽伯克霍尔徳菌可感染和播散到人体多个器官，主要感染肺部，也感染皮肤或皮下组织、骨骼等组织[6]。肺类鼻疽的急性期主要表现为化脓性感染、急性肺炎或急性败血症伴高热。慢性期与肺结核症状相似。上述临床表现与其他细菌引起的肺炎临床症状很难区别，导致误诊、漏诊可能性增大。 本例报道中，患者为老年男性，在发生不全性肠梗阻后出现高热、伴咳嗽、咳少量黄白色粘痰、活动后气促，影像学检查提示肺部占位性病变、双肺多发小片状及结节影，血培养确诊为假鼻疽伯克霍尔徳菌感染，与文献报道一致[7]。但有趣的是重庆地区尚无假鼻疽伯克霍尔徳菌疫区报道，同时患者否认曾在疫区逗留，使得我们无法寻找传染源和传播途径。但根据病史情况可以故推测：首先，患者为老年人，在发病前已经感染了假鼻疽伯克霍尔徳菌，当患有不全性肠梗阻时，可能诱发假鼻疽伯克霍尔徳菌的大量繁殖。其次，该患者生活在农村，卫生水平较差，与牲畜、土壤接触机会较多，也是感染该细菌的重要原因[8]；第三，近20年来，川渝地区大多数农村青壮年去广东、福建乃至东南亚地区打工，他们生活的地区可能是疫区，他们被感染后可能无任何症状，但当他们返回家乡后，有可能粪-口等途径传染给免疫力较弱的老年人。 目前尚无针对该病的疫苗，并且假鼻疽伯克霍尔徳菌对多种抗生素天然耐药，仅对头孢他啶、复方新诺明和亚胺培南敏感，故常规经验治疗往往效果不佳。 此外，在临床上肺上叶前段并非肺脓肿的好发部位，且痰液无臭味，不是典型肺脓肿的临床表现，在这种情况下临床医师需考虑患者存在其他病原菌感染的可能。 参考文献 Winstanley P. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. Research, education and capacity development in re