冠心病患者行非心脏手术的麻醉管理学习课件.ppt

围术期心脏并发症PCM Goldman心脏危险指数 高危型外科手术 缺血性心脏病史 充血性心力衰竭病史 脑血管病史 术前使用胰岛素治疗的糖尿病 术前血清肌酐浓度高于2mg/dl（176.8umol/L） Goldman心脏危险指数 严重心脏并发症的发生率 （心梗、肺水肿、室颤、原发性心搏骤停） 重度高危因素： PCM临床危险因素（2007年，ACC/AHA ） 不稳定性冠脉综合征 急性（心梗发生于检查前7天内）或近期（大于7天但小于等于1个月）心梗，（不再沿用传统的3个月和6个月），同时有心肌缺血的危险因素。 不稳定或严重心绞痛 CCA心绞痛分级III级或IV级 失代偿心力衰竭 明显心律失常 重度房室传导阻滞、有症状的室性心律失常、室上性心律失常（包括房颤）、伴随无法控制的室性心率（静息状态室性心率大于100bpm）、有症状的心动过缓、新出现的室性心动过速 严重瓣膜疾病 心脏病史 代偿的或曾发生过心衰 脑血管病史 糖尿病（尤其是胰岛素依赖型糖尿病） 肾功能不全 中度高危因素： PCM临床危险因素（2007年，ACC/AHA） PCM临床危险因素（2007年，ACC/AHA） 轻度高危因素： 4METs 代谢当量 活动状态 代谢当量 活动状态 1METs 照顾自己 4METs 上楼或爬山 吃饭、穿衣或上厕所 在平地上以4英里/小时的速度行走 在屋内或房屋周围散步 短距离的奔跑 在平地上以2—3英里/h的速度步行1-2个街区 在屋内做一些重体力的活，如擦地板或搬动家具 4METs 在屋内干一些轻体力的活，如打扫卫生或洗碗 参加中等强度的娱乐活动，如高尔夫，保龄球，跳舞，打网球或打棒球 10 METs 参加剧烈的体育运动，如游泳，壁球。踢足球，打篮球或滑冰 2. 患者活动耐力的评估 杜克活动状态指数 3. 手术相关风险评估 5% 1-5% 1% 高危手术 中危手术 低危手术 冠心病患者发生PMI的死亡率为10-15%，此与住院患者非手术相关的非Q波心梗死亡率类似。 冠心病患者心血管风险评估 围术期心肌缺血的机制？ HR 左心室 舒张末压 主动脉 舒张压 CO 动脉氧 含量 心肌 氧供 决定心肌氧供的因素 决定心肌氧耗的因素 围术期心肌缺血机制 心肌氧耗 心动过速 高血压 容量负荷增加 应激 应用拟交感神经药 停用β受体阻滞剂 心肌氧供 心动过速 低血压 贫血 低氧血症 心输出量下降 急性冠脉栓塞或痉挛 围术期高凝机制 血流减慢 应激反应 炎性因子 血管壁损伤 抗凝因素减弱 促凝因素增强 血小板活化 纤溶活性减弱 改变内皮功能 冠心病的定义及分型 术前检查及心血管风险的评估 手术时机的选择 术中麻醉管理 内 容 心脏病人非心脏手术处理步骤 心脏病人非心脏手术处理步骤 PCI术后患者的手术时机 经皮冠状动脉介入治疗 （percutaneous transluminal coronary intervention, PCI）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。 在经皮冠状动脉腔内球囊成型术以后，有部分患者因为各种原因，比如血管弹性回缩、血管内膜增生、血栓形成等，会使被扩张的冠脉血管重新发生狭窄，故多于狭窄处放入支架。 CABG PCI术后患者的手术时机 左冠状动脉前降支近端95％狭窄 球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失 PCI术后抗凝剂的应用 支架类型 阿司匹林 环氧化酶抑制剂 氯吡格雷 ADP受体拮抗剂 替罗非班 血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂 普通金属 裸支架 至少1个月 至少1个月 最好12个月 术后24-36h（静脉制剂） 半衰期2h 药物洗脱支架：西罗莫司 至少3个月 至少12个月 同上 药物洗脱支架：紫杉醇 至少6个月 至少12个月 同上 但对ACS患者，无论置入BMS或DES，双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月。 PCI术后抗凝剂的使用 裸支架植入4-6周后，血管内膜多已完全修复，覆盖于支架表面。 建议：择期手术应推迟至PCI术后4-6周，但最好不迟于支架置入后12周，因为12周可能出现再次狭窄。考虑手术出血，可停用氯吡格雷1周，而阿司匹林是否停用应仔细权衡手术出血和其对患者心血管系统保护作用给患者带来的益处。 裸支架 PCI术后抗凝剂的使用 药物洗脱支架可使冠脉再狭窄率降低至5-10%。但其抑制内皮细胞的增殖，延迟支架内有效的血管内皮化，且使血管产生炎性或过敏反应，从而导致血管内皮化不全。 建议：对围术期出血风险高的手术应推迟至支架植入术后12个月，待患者完成全程双联抗血小板治疗后再进行手术。对于考虑术中出血，必须停用氯吡格雷者，围