心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略学习课件.ppt

华法令用量调整 对于监测中出现异常结果者，应立即复查，以排除检查误差。 如复查确认异常，应在医生指导下调整药量。调整华法林用药量应参考每周用药量，每次增减0.625~0.125mg，并重新开始监测抗凝强度，直至再次稳定。 调整剂量时需重新监测。由于饮食、药物、酒精、顺应性差等因素影响，华法林剂量-反应有时会出现很大波动。 精品 影响抗凝效果的因素及处理策略 精品 药物的影响--抗凝作用增强  由于华法林的血浆蛋白结合率很高，如与其他血浆蛋白结合率也很高的药物(如水合氯醛、利尿酸等)合用时，使血浆中已被结合的华法林从结合部位被排挤而使非结合型的华法林的血浆浓度增高，其抗凝作用增强； 由于华法林经肝药酶代谢灭活，如与肝药酶抑制剂（如胺碘酮、氯霉素、别嘌呤醇、保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑、甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑、西米替丁和奥美拉唑等）合用，其抗凝作用增强； 华法林如与抑制凝血因子合成的药物（如对乙酰氨基酚、肝素、高血糖素、奎尼丁等）或促进凝血因子代谢的药物（如甲状腺素等）合用，其抗凝作用增强； 阿司匹林、非甾体类抗炎药、高剂量盘尼西林和安妥明等能抑制血小板聚集，与华法林发生协同作用，导致抗凝作用增强 精品 药物的影响--抗凝作用减弱 由于华法林经肝药酶代谢灭活，如与肝药酶诱导剂（如巴比妥类、利福平、灰黄素等）合用，则其抗凝作用减弱； 如与增强抗凝因子合成的药物（如维生素K、雌激素、口服避孕药等）或影响维生素K吸收的药物（如考来烯胺等）合用，则其抗凝作用减弱。 精品 干扰华法林抗凝作用常用药物 增强作用： 酒精 保泰松 水合氯醛 利尿酸 别嘌呤醇 西咪替 丁 类固醇(甾类化合物) 消炎痛 奎尼丁 水杨酸盐 甲状腺素 灭滴灵 氯霉素 磺胺 甲硝唑 利尿酸 胺碘酮 奥美拉唑 对乙酰氨基酚、肝素、高血糖素 减低作用: 维生素K 安眠药 雌激素 口服避孕药 利福平 灰黄素 干扰作用不确定的药物： 维生素C、苯妥英钠、消胆胺、同化激素如苯丙酸诺龙、去氢甲基睾丸素等。 精品 华法林药物影响处理策略 有显著干扰作用的应避免使用，如维生素K； 有的可用替代药，如用安定取代安眠药，丙磺舒代替别嘌呤醇； 需要长期用的如女性避孕药，可在开始加入时，化验几次凝血酶原时间，以决定是否要增加香豆素类用量，停用后再化验几次凝血酶原时间，以决定是否需要减少香豆素类用量，一般并不复杂； 短期增加某种药物，如感冒药，临时注射几天广谱抗生素或用氯霉素，则不必调整香豆素类用量，一般不至于干扰很大； 中成药由于成分复杂，难以确定其影响，因此如无特殊情况，建议少用复方中药。确需使用者，应增加PT/INR监测次数，及时调整华法林用药。 精品 华法林药动学和药效学的影响  华法林是立体异构体的消旋混合物，血浆中华法林以R-W和S-W两种形式存在。 R-W和S-W在血浆中均与白蛋白高度结合（结合率分别为97%和99%）。二者最初均在肝脏代谢，有不同的代谢途径。他们的游离型抗凝作用各不相同，其中S-W的抗凝作用是R-W的4~5倍。其原因与含有细胞色素P450(CYP)2C9基因型病人的S-W体内代谢弱于R-W有关。这也部分说明了不同病人之间相同治疗剂量的华法林产生巨大抗凝差异性的原因。 R-W和S-W的半衰期分别为45h（20~72h）和33h（18~34h）。华法林两种立体异构体不同的代谢方式和药物对二者的不同影响也是产生华法林个体药效差异的原因之一。 精品 性别、体重及年龄的影响  研究表明在治疗范围内，性别与华法林服用剂量及PT/INR间无明显相关。 药物流行病学的研究也证实影响华法林服用剂量的因素是病人的年龄而不是体重，指出体重对华法林的维持剂量是一个极微弱的决定因素。 在治疗范围内，华法林服用剂量、体重与PT/INR之间的相关性无显著意义相关。 按年龄段分组（每隔10年），30岁以下组与其他各年龄组间华法林服用剂量差别均有显著意义(P0.05)，其他各年龄组间差异无显著意义。35岁以下病人所需剂量约为75岁以上病人的1倍。 老年人对华法林的需要量比青年人低。其原因可能与肝脏代谢及合成机能随年龄增长而减退有关，且不排除酶或凝血因子活性变化等因素的影响。 精品 实验室影响 检验因素直接影响其效果的直观性，正确性。因此应注意：正确采取血标本，采血量要准确，一般抽血1.8 ml，加3.8%枸橼酸钠0.2ml于试管中，充分摇匀，避免发生凝血，并应在30分钟内送检以保证检验结果准确。 精品 饮食的影响  病人术后的饮食可干扰华法林的抗凝作用，但并非直接，一般干扰很小。 术后早期，全身情况好转，肝功恢复