个人劳动仲裁申请书范本.doc

编号: ___________________ 个人劳动仲裁申请书范本 甲 方：____________________ 乙 方：____________________ 签订日期：____年____月____日 　　申请人__________________________________，身份证号___________________________________，住住址_____________________________________，通讯方式_____________________________________，代理人__________________________________，电话______________________________________。 　　被申请人________________________________________劳务有限公司（劳务派遣单位） 　　法定代表人_________________________________，职务_________________________________，住所地_____________________________________，通讯方式__________________________________。 　　被申请人_____________________________________建设工程有限公司（用工单位） 　　法定代表人___________________________________，职务__________________________________，住所地____________________________________，电话____________________________________。 　　申请事项_________________________ 　　1、请求裁决被申请人支付申请人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。 　　2、请求裁决被申请人支付申请人将来必然会发生的后续治疗费7000元（司法鉴定书确认）。 　　3、请求裁决被申请人支付申请人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。 　　4、请求裁决被申请人补交申请人于2019年2月26日开始参保至今的社会保险费（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。 　　5、请求裁决被申请人向申请人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即2019月的工资赔偿共计22000元的赔偿。 　　6、请求裁决被申请人支付给申请人经济补偿5000元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充）。 　　7、请求裁决被申请人支付申请人2019年2月致2019年2019月的加班工资24000元 　　事实与理由_________________________ 　　2019年2月申请人应聘到___________劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为2000元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。 　　2019年3月申请人被__________劳务有限公司劳务派遣到____________建设工程有限公司的项目工地上工作，2019年2019月2019日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为左足跟骨粉碎性骨折，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，2019年6月8日被________市劳动能力鉴定委员评定为工伤伤残9级。 　　2019年5月3日经____________司法鉴定中心鉴定确认被鉴定人后续医疗费用还需人民币7000元。 　　根据以下法律法规被申请人应当承担相应的法律责任_________________________ 　　1、依据《工伤保险条例》第十七条被申请人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金（其中含_________________________一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金2019个月）。 　　2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签订书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得22000元的赔偿（即2019月的工资赔偿）。 　　3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即_________________________每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支