急诊SOP手册资料.doc

2015年中国急诊社区获得性肺炎 临床实践指南 中国医师协会急诊医师分会 中国急性感染联盟 目录/Directory 前言 疾病基础知识篇-------------------------------------------------------------------------01 诊断篇----------------------------------------------------------------------------------14 治疗篇----------------------------------------------------------------------------------24 预后篇----------------------------------------------------------------------------------40 前言/Foreword 社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia, CAP)常首诊于急诊。调查显示，大部分CAP患者在急诊进行 初始诊断和治疗。急诊CAP的诊治，需在充分评估患者病情 后对患者进行危险分层，及时准确开始初始经验性治疗。规 范治疗既能提高患者的诊治疗效，降低死亡率，也能节约有 限的医疗资源。 然而，各级医院急诊对于CAP的诊治方案差异较大，从 而导致治疗效果存在一定差别。为了规范急诊对CAP的诊疗 行为，提高急诊医疗质量，中国医师协会急诊医师分会特制订 《急诊CAP临床实践指南》，该指南主要基于以下内容进行整 理和撰写：(1)国、内外相关指南；(2)CAP临床诊治新的循证 医学证据；(3)急诊医学及相关专业专家的临床经验等。该实 践指南将为急诊医生在CAP诊治时提供帮助，规范急诊CAP 诊治行为，提高急诊诊治CAP的质量。但因指南现有的数据 存在一定的局限性，因此，还需广大急诊医师结合自身临床 经验，以制定急诊CAP患者的个体化治疗方案。 疾病基础知识篇 社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia，CAP)是急诊常见的感染性疾病，但在全球范围内，其定义、病原学及耐药特点存在地域差异。现就CAP基础疾病知识，如CAP的不同国家的定义，流行病学，不同地域，不同治疗场所和不同疾病严重程度患者的病原学特点及主要病原体的耐药特点做一简要阐述。 一、CAP相关定义 CAP指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。临床主要表现为新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；白细胞异常；胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。但由于不同地域，不同国家，不同的医疗卫生状况，其定义也有所差异(各国家的定义见：附录-A)1-4。 二、CAP流行病学特点 CAP在全球的发病率和死亡率高，无论在发达国家还是发展中国家，CAP都是导致死亡的重要原因之一。据世界卫生组织估计，下呼吸道感染是世界上最常见的感染性死亡原因，每年导致近3500万人死亡，美国CAP年发病人数约400万。其中，100万人需要住院治疗，平均病死率12%，重症CAP的病死率可高达20％～50％，用于CAP的直接医疗费用每年高达100亿美元。欧洲地区CAP发病率为1100/100,000，死亡率约4%~48%，每年带来的治疗支出高达101亿美元。日本每年约有12万人死于肺炎，死亡率为98.4/100,000，位居死亡原因第3位5-12。 目前国内相关统计资料并不完善,一个常被引用但显然低估的数字是每年有肺炎患者250万人，死亡12.5万人。我国人口十大死因统计显示：呼吸系统疾病在城市死亡顺位中居第4位，农村居第1位，其中并不包括肺部恶性肿瘤。主要死亡原因为慢性阻塞性肺疾病和肺炎13。 三、CAP病理生理特点 CAP感染通常起源于肺部，主要由细菌感染引起，部分由其他病原体引起。轻度患者通常涉及局部肺组织感染，而重症肺炎主要是由于病原体侵入肺部造成感染后激活过度炎症反应，炎症反应及肺损伤所致的低氧血症进一步造成全身多器官功能受损的感染性疾病6。 CAP和其他感染性疾病类似，主要由病原体、宿主与环境三个要素决定。病原体侵入人体后，是否引起疾病，主要取决于病原体的致病性(包括侵袭力、毒力因子和毒素等)和宿主的免疫功能。宿主对病原体的免疫反应主要包括以下三种进程：①正常免疫功能；②过度炎症反应；③免疫抑制14。 1. 机体的防御机制 1.1 免疫功能正常的情况 通常宿主可有效抵御和清除一般入侵的微生物。若病原体的侵袭力、毒力因子、毒素和负荷量