三甲医院评审临床科室检查重点.docVIP

PAGE PAGE 1 临床科室检查重点 一、评审材料建档情况。 二、核心制度、岗位职责知晓及落实情况。 三、病历书写质量。 四、不良事件范围及报告流程。 五、手术科室：非计划再次手术报告及科内处理流程、手术部位标识及安全核查（Time--out）流程。 六、对住院超过30天患者的管理与评价。 七、输血管理。 临床科室检查流程 一、各参加早交班（部分科室） 二、人员访谈： 1. 科主任、护士长：科室规划、质控重点、岗位职责、核心制度落实、重点病人管理。 2. 医护人员：责任护士、住院医师、主治医师各1—2人。询问岗位职责、核心制度、手卫生、消防安全知识等内容。 3. 患者：访谈患者或家属2名。询问是否知晓自己的主管大夫、护士，诊疗方案及部分健康教育内容。 三、资料审查： 1. 科室建档情况 2. 医疗质量与安全质控小组活动记录本（1号本） 3. 交接班记录本 4. 疑难病例讨论记录本 5. 死亡病例讨论记录本 6. 术前病例讨论记录本 7. 危急值登记本 8. 临床路径病例记录本 9. 不良事件上报表 10.业务学习记录本 11.医院感染管理质量持续改进记录本 12.住院超过30天患者及医疗纠纷预警登记上报表 13.重大手术审批表 14.非计划再次手术上报表及科内评价分析 以上检查结果记录于临床科室绩效考核方案表内（医务处检查考核部分）。 四、现场查看： 1.急救设备管理：查看仪器设备挂牌标示、定期维护保养、有无专人管理、有无操作说明、科室医护人员操作情况。 2. 病历质量：按照临床科室绩效考核方案（医务处检查考核部分）进行。 五、运用追踪检查法进行下列追踪 1. 追踪检查：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况。 2. 追踪检查：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录。 3. 追踪检查：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率。 4. 追踪检查：住院时间超过30天管理：从住院时间超过30天上报表中抽取一例病人 → 调阅病历→ 核查是否有大查房记录 → 询问医护人员相关制度要求。 5. 追踪检查：非计划二次手术：从非计划二次手术中抽取病例一名→ 核查是否有分析整改→是否上报→ 询问医护人员相关制度规定。 6. 追踪检查：输血管理：从科室抽取一例输血患者→查病历看输血指征是否合理→病历中是否有记载→输血是否签订知情同意书→ 输血前是否有相关检查→输血后是否有评价→输血单填写是否合理、输血是否经2人核对 →输血时间与医嘱时间→追至输血科输血申请单是否合理→申请者是否符合资质及分级要求。 7. 追踪检查：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度、手术标识制度的落实，手术风险表的填写、主刀医师资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。