药历—鼻中隔骨嵴.docVIP

PAGE PAGE 2 成都市第七人民医院药历 建立日期： 2010年 8 月 5 日 建立人： 崔建蓉 姓名 周楫涛 性别 男 出生日期 1990 住院号 109642 住院时间： 2010 年 8 月 5 日 出院时间 2010 年 8 月 13 日 籍贯：四川省 民族：汉 工作单位：学生 联系方式： 大石东路9号 身高(cm) 未查 体重(kg) 80.5 体重指数 / 血型 未查 血压mmHg 108/72 主管医生 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 未述烟酒嗜好 主诉：反复鼻阻，流涕10+年 现病史：患者于10+年无明显诱因开始出现双鼻阻，呈间歇性，交替性鼻阻,伴流粘液涕，偶为脓涕，无明显头昏头痛，涕中带血等；曾就诊于附近医院，给予鼻喷用药及口服药（具体不详），症状未见明显缓解，4年前患者于“四川长征医院”行“双下甲等离子消融术”等（具体不详）症状稍减轻，1年前病员觉症状复发，半年前病员觉症状再次加重，伴鼻痒，喷嚏等；为求进一步诊治，入住我院。 患者自患病以来，精神食欲可，睡眠可，二便无异常。 既往病史：按时接种，否认外伤及手术史，否认肝炎结核病史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。 家族史：无类似疾病患者及遗传病史 既往用药史：未述及 过敏史(含药物、食物及其它物品过敏史)： 未述药物食物过敏史 药物不良反应及处置史： 未述及 主要的体查、血尿生化指标、超声、X-线、CT等检查结果： 体查：T:36.5℃ P：80次/分 R:20次/分 BP:108/72mmHg 血Rt: 白细胞:7.07×10^9/L 中心粒细胞：3.31×10^9/L 血小板：198×10^9/L 入院诊断：鼻中隔骨嵴，慢性肥厚性鼻炎 出院诊断：鼻中隔骨嵴，慢性肥厚性鼻炎，右鼻腔粘连 临床诊断和鉴别诊断要点： 考虑诊断：鼻中隔骨嵴，慢性肥厚性鼻炎主要诊断依据：1，患者为青年男性，起病缓，病程长2，主要症状为：鼻阻，流涕3，查体见：鼻中隔右侧键骨嵴，双中下甲肥厚，双鼻道狭窄 鉴别诊断：变应性鼻炎，慢性鼻窦炎 治疗原则：。 完善相关辅助检查，择日手术治疗。 主 要 治 疗 药 物 药品名称 用法用量 起止时间 萘夫西林注射剂 2.0 ivgtt bid 2010.8.6 —8.11 帕珠沙星注射液 0.3 ivgtt bid 2010.8.6 —8.11 维生素C注射液 2.0 ivgtt bid 2010.8.6 —8.11 蛇毒血凝酶注射剂 1u im qd 2010.8.6 —8.9 头孢克肟片 0.1 po bid 2010.8.10 — 丙酸氟替卡松喷鼻剂（辅舒良）喷鼻 100ug qd 2010.8.9 — 药物治疗日志 2010.8.5 患者因“反复鼻阻，流涕10+年”于2010年8 入院诊断为鼻中隔骨嵴，慢性肥厚性鼻炎。拟于明日手术。完善相关辅助检查。临床药师在整个病程中给予药学监护。 2010.8.6 今日患者于9:30在基麻+表麻+局麻+神经阻滞麻醉下行鼻内镜下鼻中隔膜划痕术，软骨取出术，双中下甲部分切除术。手术切口为Ⅰ类切口，根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发〔2009〕38号（简称38号文）相关规定，Ⅰ类切口不需要预放使用抗菌药物。 术后患者安返病房，药物治疗方案：给予帕珠沙星注射液（0.3 ivgtt bid）+萘夫西林注射剂（2.0 ivgtt bid）控制术后感染，蛇毒血凝酶注射剂（1u im qd）控制术后出血。既观病情变化。 2010.8.7 今日为术后第一天，患者自诉鼻部胀痛，头昏痛无发热畏寒，治疗方案同前，既观病情变化。 2010.8．9 患者诉鼻腔少许渗血性分泌物，无活动性出血，给予丙酸氟替卡松喷鼻剂（辅舒良）（喷鼻 100ug qd）辅舒良，用于是预防和治疗季节性过敏性鼻炎（包括枯草热）和常年性鼻炎。它具有强效的抗炎活性，但是当局部作用于鼻粘膜时，未检测出其全身活性。既观病情变化。 2010.8.13 今