2.21 银屑病的治疗.docVIP

银屑病的治疗 全身治疗 1，维A酸： FDA已批准了4种口服维A酸。异维A酸主要用于痤疮，单用于银屑病相对无效，但对脓疱型银屑病疗效好；当与PUVA、UVB合用时也有效；阿维A酯治疗银屑病，尤其对脓疱型和红皮病型最有效，对斑块状和点滴状银屑病也可缓慢地奏效，并能改善对PUVA和UVB的反应，但因其能在体内蓄积、有致畸危险目前已退出市场。现由其在体内的活性代谢产物阿维A替代，后者的用量比阿维A酯小20~33%。阿维A也有高度致畸作用，但其半衰期短（仅为阿维A酯的1/50），但当存在乙醇时，可被酯化为阿维A酯，故用阿维A治疗的育龄期妇女不应摄入含酒精类药物（如咳嗽糖浆，非处方药）和含酒精的烹调剂等，也应避孕2~3年。阿维A的用量为0.75mg/kg/d。阿维A给予≥50mg/d时，唇炎、结膜炎、甲板异常、皮肤干燥、甲周化脓性肉芽肿等常见，用VitE 800IU/d能减轻异维A酸的皮肤粘膜副作用。其他的不良反应有血脂增高（尤其是甘油三脂）、假性脑瘤（异维A酸与四环素合用时多见）。肝酶上升，骨质疏松，大剂量长期治疗时发生韧带钙化和骨肥厚。但维甲酸仍为目前全身治疗银屑病较安全的药物之一。 2，甲氨喋呤（MTX） MTX用于治疗银屑病已用数十年，目前仍为最有效的药物之一。对银屑病性关节炎特别有效。对其他严重型银屑病包括银屑病性红皮病和脓疱性银屑病以及对其他治疗抵抗的寻常型银屑病也有效。作用机制：主要作用于体内增殖的被激或的淋巴样细胞，而对表皮细胞作用微弱。不良反应：最严重的短期不良反应为骨髓抑制，最常见的长期不良反应为肝毒性。其他包括粘膜溃疡、口腔炎、恶心、大细胞性贫血、肺纤维化、淋巴瘤等。使用注意事项：禁用于肝病患者、酒精中毒、肥胖和糖尿病患者，因该药能增加肝硬化的危险；禁用于肾功能不良者（此药经肾排泄）；禁用于孕妇（有致畸作用）；不与非甾体类抗炎药、复方磺胺异恶唑等合用；应用总量达1~1.5g时应作肝脏活检；治疗期间每周查1次血常规，1~2月查1次肝功能，4~6个月查一次肾功能。使用方法：可用每周3次口服或每周静滴、静注、肌注一次方案，＜15mg/周为安全剂量，但都应从试验剂量（5mg/周）开始。同时服用小剂量甲酰四氢叶酸，使用此药不会降低MTX治疗银屑病的功效，因为MTX血液血毒副作用的解毒药是甲酰四氢叶酸钙。 肝活检对发现MTX所引起的肝损伤仍是必须的，在应用MTX总量达1.5~2.0g后应作肝活检。近已证实用动态性肝闪烁法(dynamic hepatic scintigraphy)对发现肝损伤是一种有希望的方法。可发现早期肝异常，方法为在静注胶样锝后先测定肝和脾的摄入量，在减除肝脾的胶样锝水平后即为肝门静脉的摄入量，而此量与肝实质的损伤程度是相当的。 3，雷公藤 对特殊类型的银屑病-脓疱型、关节型和红皮病型有效；在寻常型，主要对急性点滴状银屑病的进行期或有发展成红皮病趋向时最好，对慢性损害无效。常用剂量为2片，每日3~4次（雷公藤多甙片为60~80mg/d）。 4，环孢素 环孢素对所有类型的银屑病均非常有效，其微乳型制剂neoral在胃肠道吸收更好，生物利用度有较大的提高。短期应用有明显的肾毒性（间质纤维化和肾小管萎缩），但剂量＜5mg/kg/d时和当血肌酐增加超过基线30%时即减量，可使其肾毒性减为最小。高血压是另一种常见的不良反应，用钙拮抗剂易于控制其高血压并能预防肾功能恶化。常用剂量为3~5mg/kg/d。短期用环孢素治疗皮肤病不引起恶性肿瘤，但如长期应用引起恶性肿瘤和淋巴增殖性疾病的可能仍存在，且一旦发病其肿瘤更具侵袭性。实验室异常有：低镁血症、高血钾症、血脂升高。环孢素不会引起致畸，故对育龄期妇女其优点胜过MTX和阿维A。 5，他克莫司（FK506） 其选择性抑制T细胞增殖及活化的作用，较环孢素强10~100倍，能抑制IL-2产生，降低银屑病皮损中IL-8水平。从而抑制皮肤内中性粒细胞和活性T细胞的聚集。欧洲的一双盲研究证明用FK506治疗银屑病可使银屑病面积严重指数评分（PASI）减少83%。治疗中可能出现的危险与环孢素相似，高血压、肾毒性和免疫抑制均可发生，还可有腹泻、感觉异常和失眠等（但不会引起多毛和齿龈增生）。剂量为0.05~0.15mg/kg/d。由于系统不良反应大，目前趋向于发展外用制剂，因其相对分子质量大于800KD，故最好洗去皮损鳞屑，封包后再应用，明显抑制银屑病皮损的免疫、炎症反应，且不会出现应用糖皮质激素后的皮肤萎缩现象。常用0.1%他克莫司软膏。 6，霉酚酸酯（骁悉） 是霉酚酸的前体药物，通过抑制肌酐单磷酸脱氢酶而抑制鸟苷酸的形成，而后者是T、B淋巴细胞增殖过程中DNA和RNA合成过程中所必须的，主要用于银屑病，尤其是适用于环孢