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安徽省产房医院感染管理质量控制标准（试行）（100 分） 项目 评价标准 分值 检查方法 评分细则 存 在 问题及扣分 一、基本要求 （5 分） 1．开展产科诊疗活动的医疗机构和人员应取得相应的资质。产科产房区域相对独立，邻近母婴室和新生儿室。 2 现场查看 一项不合理扣 1 分。 2．产床数量根据产科的床位数进行设置，满足医院工作需要。 1 查看资料 一项不合理扣 1 分。 3．人员配置合理，各级人员应经过岗位培训并参加医院感染相关知识培训。 2 查看资料 一项不符合要求扣 1 分。 1. 成立科室医院感染管理质控小组，明确岗位职责，定期（至少每季度一次）进行科内医院感染防控知识的培训及院感质量的督查。科室负责人为本科室医院感染管理第一责任人。 4 现场查看 现场考核 一项不符合要求扣 1 分。 二、组织制度 2.根据医院的实际情况制定并落实相关的规章制度及操作规程，管理制度 缺一项制度扣 1 分； 制度缺乏针对性或更新不及时一项扣 1 分； 3、制度未落实一项扣 1 分。 （10 分） 至少包括：手卫生管理制度（包含外科手卫生管理制度），无菌技术操作规 1.查看资料 范、职业安全防护制度、消毒隔离制度、培训制度、一次性使用无菌医疗 6 2.现场考核 用品管理制度、医疗废物管理制度、死婴死胎管理制度、胎盘处置管理制 度等。 三、环境布局 （15 分） 1．布局流程应遵循洁污分开的原则，布局合理，分区明确，标识清楚。 5 现场查看 一项不符合要求扣 1 分。 2.产房周围环境清洁、无污染源，设有普通待产室和产房以及隔离待产、隔离产房，面积符合要求，有条件的宜设三通道，即工作人员出入通道、患者出入通道、洁污物通道。 5 现场查看 一项不合理扣 1 分。 3.保持环境清洁，每日清洁消毒不少于 2 次，墙体/墙顶无霉斑、污迹。 2 现场查看 一项不合理扣 1 分。 4．产房应通风良好，通风不良可选用紫外线灯照射或其他空气净化消毒装置进行空气净化，空气净化设施定期清洁维护,并做好维护及记录，空气质量应符合二类环境的要求。 3 现场查看 日常清洁维护记录，一项不符合要求扣 1 分。 四、消毒隔离 （30 分） 1.产妇及新生儿所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，进入组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平； 接触皮肤、粘膜的 医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。 10 现场查看 一项不符合要求扣 2 分。 2．使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；一次性使用无菌医疗用品、消毒剂等无过期，存放、使用符合要求。 10 现场查看 查看资料 违规重复使用不得分； 一项不符合要求扣 2 分。 3.产床上的所有织物均应“一人一换”，产妇分娩后应对产床、周围的各物体表面、暴露的地面进行清洁消毒。 3 现场查看 查看资料 一项不符合要求扣 1 分。 4．对传染病或疑似传染病的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。 3 现场查看 一项不符合要求扣 1 分。 5.各区域清洁用品（拖把、抹布）应有明确标识、分区使用，使用后清洗、消毒，晾干后备用。 4 现场查看 一项不符合要求扣 1 分。 五、重点环节管理 （30 分） 1．手卫生设施配备符合要求，落实手卫生规范，严格执行外科手消毒制度。 10 现场查看 一项不符合要求扣 1 分。 2．凡进入产房工作人员应更换产房专用衣、帽、鞋、医用外科口罩，严格执行无菌技术操作。 10 现场查看 现场考核 非手术人员进入手术室，一间多于 3 人扣 2 分。 3．产房应配备必要的防护用品， 工作人员在接产中应遵循标准预防原则， 并落实防护措施。 5 现场查看 现场考核 用品配置使用一项不符合要求扣 1 分；回答 不全一处扣 1 分。 4．医疗废物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理，专人收集，胎盘、死胎、死婴按有关规定要求进行处理，并做好各 交接记录。 5 查看资料 现场考核 一处不符合要求扣 1 分。 六、质量监测 （10 分） 1.每季度对消毒剂、医务人员手、物体表面、空气消毒效果进行微生物监 测。 5 查看资料 一项不符合要求扣 1 分。 2．对监测不合格项及时查找原因，持续质量改进，直至监测合格并有记录。 5 查看资料 不合格无持续质量改 进扣 2 分。