第七章 感染性心内膜炎.pptVIP

概 述 急性心内膜炎特征： 中毒症状明显； 病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏； 感染迁移多见； 主要为金黄色葡萄球菌。 病 因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。急性者主要由金黄色葡萄球菌引起，亚急性者草绿色链球菌最常见 病 理 赘生物形成导致瓣叶破损，穿孔或腱索断裂 栓塞 迁徙性病灶 免疫系统激活 指甲下可出现条纹状出血 Osler结节 Janeways结 病 理 赘生物特点 全身感染表现 心脏症状 栓塞及血管病变表现 并发症 临床表现 一、全身性感染的表现： 发热 约80%左右病例有不同程度的发热，热型不规则 乏力、纳差、多汗、肌肉关节酸痛、进行性贫血 肝、脾肿大，质软并有轻度压痛 非发绀型杵状指趾 临床表现 二、心脏表现： 心脏杂音 杂音易变是特征性表现 心力衰竭 导致患者死亡的重要原因 心律失常 多为室性期前收缩 其次为房颤 临床表现 三、脏器栓塞 赘生物脱落可导致动脉栓塞 四、皮肤黏膜小血管病变 ①瘀点 ②Osler结节 呈红色或紫红色结节，略高于皮肤，有明显压痛 ③Janeway结 出现在手掌或足底的无痛性小出血点或红斑损害 ④Roth点 眼底呈中心发白的棉絮状出血区 ⑤指甲下线形出血 并发症 心脏 肾脏 神经系统症状 细菌性动脉瘤 迁移性脓肿 实验室和辅助检查 常规及血清学检查 实验室和辅助检查 血培养 诊断本病最重要方法 实验室和辅助检查 超声心动图 能发现瓣膜上赘生物，检出率约为50%，确诊感染性心内膜炎有极大帮助 实验室和辅助检查 UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物 IE诊断标准 主要标准 血培养(+) 两次 IE证据 赘生物(超声心动图) 新的瓣膜关闭不全 IE诊断标准 次要标准： 1. 基础心脏病 2. 发热 3. 栓塞 4. 免疫反应 5. 病原学证据(血培养+，但未达主要标准) 6. 超声符合IE，但未达主要标准 IE诊断及鉴别诊断 2个主要标准 1个主要标准 + 3个次要标准 5个次要标准 IE诊断及鉴别诊断 下列情况高度疑诊SIE： 器质性心脏病患者或心脏手术后出现不明原因发热1周以上 心脏杂音变化，尤其是短期内出现杂音变化及出现新的杂音 不明原因的栓塞 不明原因的顽固性心力衰竭 不明原因的肾功能损害 治 疗 抗微生物药物治疗最重要 用药原则： ⑴选用杀菌抗微生物制剂 ⑵早期应用，连续3～5次血培养后即开始治疗 ⑶剂量要足，疗程要长，需4～6周 ⑷静脉给药 ⑸联合用药 ⑹病原微生物不明时，可经经验性用药 治 疗 病情稳定或治愈半年后，据情况酌情予以手术治疗，主要的手术方法是人工瓣膜置换术 * * * 感染性心内膜炎（IE） 概念： 是指由病原微生物经血流直接侵犯心内膜、瓣膜或大动脉内膜所致的感染性疾病。瓣膜为最常受累部位，伴赘生物形成。 亚急性心内膜炎特征： 中毒症状轻； 病程数周至数月； 感染迁移少见； 以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。 发病机制： 心内结构异常或瓣膜病变 心内膜损伤 存在血流压力阶差和高速喷射血流 ←菌血症存在 血小板纤维蛋白血栓形成 细菌黏附于瓣膜并生长繁殖 感染性赘生物形成 ← 免疫机制参与 感染性赘生物 免疫系统激活 血行播散 动脉栓塞 局部扩散 脾肿大 肾小球肾炎 关节炎 心包炎 微血管炎 迁移性脓肿 动脉管壁坏死 细菌性动脉瘤 器官梗 如脾梗死、肾梗死 瓣环或心肌脓肿，传导组织破坏，腱索、乳头肌断裂，室间隔穿孔，化脓性心包炎 皮肤粘膜体征、心肌炎 感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物 急性感染性心内膜炎 大小不等,单个或多个,息肉状/菜花状,污秽,灰黄色,干燥质脆,易脱落 由血栓,细菌菌落,炎细胞,少量坏死组织构成, 瓣膜破坏稍轻伴肉芽组织 病 理 临床表现 指甲下出血 临床表现 血尿常规异常 ESR和CRP升高 RF阳性 血清免疫复合物阳性 每隔1小时1次共取3个血标本 用过抗生素者，停药2～7天后采血 无需在体温升高时采血 每次取静脉血10～20ml作需氧和厌氧培养，至少应培养3周 TEE 二尖瓣后叶赘生物 实验室和辅助检查 TEE 人工瓣赘生物 (二尖瓣) 二尖瓣关闭不全 (