急性呼吸窘迫症.pptVIP

病 理 肺特殊的组织结构和功能 ：血管丰富，血流 量大； 内毒素经过门静脉系统入血，再通过肺循环回 到左心而遍布全身，因此肺成为内毒素入血后第 一个发病的器官； 内毒素损害血管内皮细胞使肺泡损伤、出血、间质 充血、水肿、肺小静脉痉挛，造成肺血管栓塞，血 管通透性发生改变。 中华医学会呼吸病学分会1999年制定的诊断标准如下： 　 　　1、有ALI/ARDS的高危因素。 　　2、急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。 　　3、低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2)/吸入氧分数值(FiO2)≤300mmHg;ARDSPaO2/FiO2≤200mmHg; 　　4、胸部X线检查显示两肺浸润阴影。 　　5、PCWP（肺毛细血管楔压 ）≤18mmHg，或临床上能除外心源性肺水肿。 　　同时符合以上5项条件者，可以诊断ALI或ARDS. “肺与大肠相表里”、“血水相关”及阴阳平衡理论，采取“泻热通瘀逐水扶正”的祛邪扶正治法。 方用加减桃承陷胸汤 (大黄3g，甘遂 3g，水牛角粉30g，生地黄30g，丹参、赤芍各25g，桃仁、葶苈子各15g，枳实、厚朴各10g，水蛭 3g) 配合参麦注射液静脉滴注，并配合现代医学液体疗法。 方中大黄、甘遂相配泻热逐水，通利大肠；水牛角、丹参、赤芍 、桃仁、生地黄、水蛭相伍 ，清热解毒，活血化瘀利水。参麦注射液益气养阴扶正。 活血化瘀法：ARDS病理改变主要在于肺内微血管结构的障碍及缺血一再灌注损伤．与中医认为的各种病因导致的血液停滞 、瘀结不散的“血瘀症”相符。 血腑逐瘀汤是活血化瘀的代表方剂，具有提高PaO2及改善肺脏微循环障碍的作用，采用本方制备的“神农33”号注射液治疗ARDS取得疗效 。 其他如复方化瘀汤 (当归 、赤芍 、川芎、水蛭各9g，虻虫 、丹皮各 6g，鸡血藤12g，黄芪15g)、“912”液 (当归、丹参 、黄芪 等 )及单味活血化瘀中药赤芍、川芎嗪、丹参等的实验或临床研究，亦表明活血化瘀法(药 )对ARDS具有不同的防治作用。 清热解毒法。90年代起对免疫系统的细胞因子及炎症介质有进一步了解，初步提出ARDS是体内炎症反应与代偿性炎症失衡的结果。 中医认为ARDS邪毒由外犯内，辨证属湿热瘀毒之证 。治疗应根据卫气营血阶段的不同，早期应用清热解毒方药加用凉血化瘀方药作为截断病势的常规治法。 宣肺利水法。ARDS最基本的病理改变是肺泡毛细血管通透性增高所致的肺间质和肺泡腔内渗透性水肿 ，针对此环节减少水肿形成和加速肺泡腔水肿液的清除，无疑可改善肺通气功能。 临床宜用宣肺利水活血法，可选宣肺渗湿汤 (杏仁、桂枝、赤芍、桑白皮、葶苈子、丹参、郁金各10g，黄芪30g，血竭lg)加减治疗。 目前治疗ARDS的呼吸模式几乎都与 PEEP联用， 以改善通气效果。但PEEP本身不能防治ARDS，只是作为一种支持手段，延长患者的存活时间，为综合治疗赢得机会。 机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗。合适的镇静状态、适当的镇痛是保证患者安全和舒适的基本环节。 药 物 治 疗 1、原发病的治疗。积极治疗原发疾病 ，尽早除去诱因，特别是控制感染 ，防止病情继续发展而加重肺损伤。 2、维持适当的液体平衡。一般控制在1500ml／24h。 在内皮细胞通透性增加时，胶体可渗至间质内，加重肺水肿，故在ARDS的早期不宜给胶体液。 应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生。但是利尿减轻肺水肿的过程可能会导致心输出量下降，器官灌注不足。因此，ALI/ARDS患者的液体管理必须考虑到二者的平衡，必须在保证脏器灌注的前提下进行。 3、药物治疗 。针对ARDS主要发病环节进行药物治疗， 以调控全身炎症反应，防止或减轻肺等脏器损伤，是目前研究的热点之一。 布洛芬及其他新非固醇类抗炎药 ；可抑制ALI/ARDS患者血栓素A2的合成，对炎症反应有强烈抑制作用。 N-乙酰半胱氨基酸（适用于大量粘痰阻塞引起的呼吸困难）等抗氧化剂和蛋白酶抑制剂； 以及针对炎症细胞及其介质和某些致病因子的免疫疗法 ，如抗内毒素单抗 、IL-1受体拮抗剂、TNFa及其受体拮抗剂。但均需进一步研究。 酚妥拉明：扩张肺毛细血管，防止血管痉挛，改善肺循环。 同时予参脉注射液 1、可补肺益气，对抗扩血管所致血压下降之弊。 2、另外参脉注射液不但有增加心肌收缩力，使心排血量增加、改善肺淤血