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心源性脑卒中的风险评估 连云港市第二人民医院神经内科 姜建东 2015，11. 20 一 心源性脑卒中的现状 （一） 心源性脑卒中的发生率 （一） 心源性脑卒中的发生率 1.临床的病因分布上讲，心源性卒中占整个卒中病人的20%； 2.目前在使用所有的诊断手段后仍有25%的患者原因不明，即隐匿性卒中，实际上这一部分卒中病人中的大多数还是心源性卒中。 所以，心源性卒中应该占所有卒中的1/3多。 二 心源性脑卒中的临床特点 （一）2010年欧洲超声心动图指南提出了7条提示心源性卒中的临床和影像发现： 　　1、突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者； 　　2、年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁）； 3、既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）；时间多发（不同年龄的梗死灶）； 　　 二 心源性脑卒中的临床特点 4、其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler splits、Blue toe-syndrome）； 　　5、梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死； 　　6、MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）； 　　7、闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。 二 心源性脑卒中的临床特点 （二）STAF评分 1.年龄（62岁：2分） 2.基础NIHSS（≥8：1分） 3.左房扩大（超过35mm：2分） 4.血管原因（找不到血管狭窄：3分） 总分为8分。如果患者得分超过5分，90%的可能是心脏来源而不是血管来源；如果低于5分，那么90%的可能是来自血管来源。 二 心源性脑卒中的临床特点 二 心源性脑卒中的临床特点 （三）LADS评分 二 心源性脑卒中的临床特点 LADS评分，两种评分内容实际上差不太多，主要依据是左心房内径、年龄、诊断和既往吸烟年限，总分越高心源性卒中的可能性越大。 用上述评分鉴别心源性卒中时，神经科临床医生应对患者心脏做全面的评估，包括心脏节律评估（心电图等）和心脏结构评估（经胸/食道超声心动图等）。 三 心源性脑卒中的病因 （一）房颤：第一位！ （二）其它心脏疾病： 二尖瓣狭窄 人工瓣膜置换术后 过去的4周内心梗 左心附壁血栓 左心室壁瘤 三 心源性卒中的病因 病窦综合征 扩张性心肌病 射血分数35% 心内膜炎 心腔内肿物 三 心源性脑卒中的病因 (三)其它心脏疾病 卵圆孔未闭： 肺血管畸形 ： 四 心源性脑卒中的风险评估 (一)房颤相关的脑卒中的危险因素 四 心源性脑卒中的风险评估 （二）房颤相关危险因素的分类 高危因素： 卒中史、TIA、栓塞、二尖瓣狭窄、人工瓣膜 中危因素： 年龄≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤30％、 糖尿病 低危因素： 女性、65-74岁、冠心病、甲亢 四 心源性脑卒中的风险评估 （三）房颤的危险分层-CHADS2 四 心源性脑卒中的风险评估 四 心源性脑卒中的风险评估 (四)房颤的危险分层评分扩展 六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中 2014年《柳叶刀》杂志发表的一篇非常引人关注的文章。 题目为《原因不明的栓塞性卒中（ESUS）——特殊的隐匿性卒中》 [Lancet Neurol 2014 Apr;13(4):429-38]。 六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中 隐匿性卒中国际工作组提出了原因不明的栓塞性卒中这一新概念；工作组认为，ESUS患者栓塞有可能来自心脏，有可能需要抗栓治疗或新型抗凝剂（NOAC）。 六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中 六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中 缺血性卒中是一个多病因综合征，尽管我们应用标准的临床检查，还有25%原因不明，称为原因不明性卒中＝隐源性卒中＝隐匿性卒中。 六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中 标准卒中诊断流程： （1）合适的脑影像（MRI或重复CT）； （2）脑血管影像（MRA，CTA，CD+TCD或血管造影）； （3）12导心电图和远程心电图； （4）使用发泡剂的经胸超声心动图； （5）实验室检查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C。 在这五种情况都不能发现异常的情况下可以诊断为原因不明的卒中或隐匿性卒中。 六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中 如果临床常规检查找不到原因，就需要做以下检查： （1）经食道超声心动检查：心源性、主动脉源性； （2）TCD（发泡试验）：PFO、肺血管畸形； （3）主动脉影像：主动脉源性； （4）长程心电监测：阵发性房颤； （5）分子检查：凝血因子、单基因病、免疫异常。 六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中 隐匿性卒中的可能病因： 1.无症状的房颤或快速心律失常 2.心脏