讲稿三：如何开医嘱.pptVIP

如何开医嘱 南昌大学一附院 胡 伟 医嘱的意义 医嘱就是医生命令的含义 医嘱是诊治疾病方案的具体措施,一切诊疗活动以医嘱形式表现出来,它完整地体现医生诊治疾病的思路. 医嘱必须准确、简洁、明确、按规范化的要求开出 有处方权的医生具的医嘱方被执行，并具有鲜明的法律效应 住院病人的医嘱内容 护理常规的种类 有无隔离的必要及隔离 护理级别 卧式 饮食的种类与要求 是否病重或病危，发病危通知单否 药物和非药物疗法 其他：如吸氧、记出入量、观察生命体征等 应变医嘱和临时医嘱 医嘱的种类 （一）长期医嘱： 凡预计数日内一般不会更动的医嘱。 医生每天查房时予以审核，根据病情及时更改。 剧毒药不列入长期医嘱 （二）临时医嘱：指 需立即执行的一次性给药或治疗 要进行的一次性检查如血液分析、定血型、尿分析、粪常规、Ｂ超、ＣＴ、磁共振等。 执行者要在医嘱后注明执行的时间，以免重复。 （三）应变医嘱或见机医嘱指 根据病情需要灵活掌握的医嘱 需注明药物的剂量、方法、间隔时间及指征。如阿托品　０.５mg，im、腹痛时。 执行者执行后要签字。 用药后４小时仍有不适，要及时检查，不得重复使用。 如无用药的指征，应予停止。 （四）备用医嘱： 在１２小时内，如有必要可遵医嘱给药或某种治疗１次 一般要注明给药时间 １２小时内无执行本医嘱的必要，即自动停止 （五）自动停止医嘱： 指药物或某种治疗达到预定的剂量和次数（或天数）后，即自动停止者。如甲状腺素片２５mg，３／d X 7天 医嘱举例一:上消化道出血 长期医嘱 　　按上消化道出血常规护理 平卧位 　　二级护理 　　病重 　　流质 　　测血压、脉搏、呼吸 每６小时一次 长期医嘱（续上） 　　奥美拉唑针剂４０mg＋生理盐水４０ml，静脉注射（慢）每１２小时１次 　　云南白药　１．５克，一日３次，口服 临时医嘱： 　　血液分析＋血型 　　血钾、钠、氯测定 　　粪常规＋隐血检查 　　尿液分析 　　乙肝六项 　　肝肾功能检查 临时医嘱（续上）　　 　　胃镜检查 　　奥美拉唑４０mg＋生理盐水４０ml，iv，st。 　　平衡盐液１０００ml（第一组）＋５％葡萄糖液１０００ml（第二组）　iv gtt，st 　　去甲肾上腺素８mg＋生理盐水４０ml，口服，st 举例二:甲状腺次全切除术后医嘱 长期医嘱： 按普外常规1级护理 禁食 半卧位 术野引流管接床边引流、记24小时引流量 气管切开包备床头 卡拉霉素针0.5 bid im 安诺血针10mg bid im 临时医嘱： 颈丛麻醉后护理，测T.P.R. Bp qh x 3次，正常后改为q4h 沙袋压迫术野6小时 5%GS 1000ml+Ampicillin 4.0/N.S 500ml 静脉点滴， st 重整医嘱 病人住院时间过长、长期医嘱修改次数已多，应及时重正医嘱，除标明重整医嘱的时间外，还要标明重整医嘱字样，原有的长期医嘱自然废去 实习医生开医嘱 实习医师在带教老师的指导下开出医嘱，签全名，在签名的左上方划：“／”，经带教老师签名后方有效 开医嘱时，病人的床号、姓名、药物的名称、剂量、用法等反复核对，不得有误。 医嘱格式要正规、字迹要清楚 医嘱执行中的病情变化要及时向上级医师汇报 * *