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 寿险核赔 （一）保险核赔 我们通常说的核赔是以保险公司为出发点，而理赔更倾向于从客户出发。 核赔的概念 ：是指在保险标的发生保险事故而使被保险人财产受损或人身生命受到损害时，或保单约定的其它保险事故出现而需要给付保险金时，保险公司根据合同规定，履行赔偿或给付责任的行为。 其中人身险是以人的身体或生命作为保险标的，所以我们常常称其为给付。 寿险核赔的特点： 复杂性：由于核赔双方信息的不对称，保险核赔双方期望的差异性，寿险标的的特殊性等因素都增加了寿险核赔的复杂性。 时效性：人寿保险的索赔时效一般为5年，其他险的时效为2年。超过时效，被保险人或受益人不向保险人提出索赔。 有效开展保险核赔的重要性 对保险公司：通过保险理赔，可以检验承保业务的质量，暴露防灾防损工作中的薄弱环节，便于公司进一步掌握灾害事故发生的规律，总结和吸取经验教训，进一步改进和提高公司的经营管理工作和信誉。 对被保人：理赔工作做得好，被保人的损失才可能得到应有的补偿，保险的职能作用才可能发挥，社会再生产的顺利运行和人民生活的正常安定才可能得到保障。 人身保险核赔的内容包括： 通常意义上的身故、残疾、重大疾病、住院医疗及防癌医疗之保险金给付 因发生保险事故而返还保费 因适用责任免除事由而退还保单现金价值 因解除保险合同而退还保费 豁免保费 核赔三大原则 1、从实原则 　　 从实原则指从事实和证据出发，判定事故的性质和原因，以条款和法律为基准，认定保险责任的归属与范围。 2、效率原则 　　 在确定了保险责任以后，客户最希望的就是快点拿到给付金，合理而迅速的理赔有利于对被保险人及其受益人的及时保障，同时树立保险人优质服务的形象。 　　 报案登记 含义：即保险合同的有关当事人或关系人将发生的保险事故及时尽快地报告给保险公司并提供相应的资料。 及时报案便于及时调查，有利于证据的收集和证据的有效性。能正确及时理赔。 报案的方式：客户直接上门报案、业务员代为报案、电话报案、传真报案、通过网络报案等。 调查取证 以下案件一般需要调查： A 属于责任免除事项； B 被保险人因疾病或意外伤害事故造成伤残； C 有保险欺诈、保险犯罪或责任免除可能； D 疑难案件； E 预计给付金额达到一定标准时； F 理赔人员认为应当调查的其他案件。 调查和费用关系需要遵循的原则： 成本效益原则、重点调查原则、统筹规划原则。 调查取证 多数保险公司理赔人员采用的调查标准为： 1.需要现场调查的; 2.在同一保险事故死伤三人以上的或者在社会上有重大影响的; 3.预计身故给付5万元、残疾给付3万元、医疗费用型给付1万元、医疗津贴型给付超过常规住院时间的; 4.合同成立2年内死亡，且给付金额在1万元以上的; 5.难以用客观指标、仪器确定残疾的; 相关法律：保险法第二十三条 相关法律：保险法第二十三条 6.重大理赔案件给付后需跟踪调查的; 7.疾病的愈后期明显大于合同期限的; 8.疾病的病程明显高于保险合同期限的; 9.存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪或其他责任免除可能的; 10.出险原因与结果不相符的; 11.有挂床住院、不合理用药的、不合理检查可能的; 12.上级理赔人员认为有必要进行调查的。 审核 保险人经过对事实的调查与核实，依据保险合同审核确定是否属于承担责任的范围。如果是，则应确定赔偿或给付保险金数额。 步骤： ●审核保险合同的合法性及有效性 　　 ●审核被保人及受益人状况 　　 ●审核保险事故的原因、经过、性质 　　 ●审核各证件的真实性、合法性、有效性 　　 ●保险责任的归属与范围 住院医疗费用型保险核赔 3、转院手续 转下级医院或非定点医院须经公司批准，方支付转院后保险费用。 提交转院申请书，及治疗医院主治医师以上资格医生签署的诊断书及转院证明。 4、三者责任 第三者负全责，则由第三者承担赔偿责任，保险人不赔付。 被保险人负全责，保险人赔付。 被保险人负部分责任，则按责任比例赔付。 意外医疗费用型责任审核 确认出险事故是否为意外伤害。 因意外事故在外地或非指定医院诊治的，须出具医院的急诊证明或病历上加盖急诊章。 意外事故所致伤势应与治疗费用相符合。 住院病历是否详实 检查项目、报告要齐全 必要时提起复查 重大疾病的诊断需符合国家卫生部“国际疾病伤害及死因分类标准”。 特别注意提请调查重大疾病的诊断报告是否为首次，防止不实告知。 注意一年内和一年后的界定，根据重大疾病条款规定确定赔付金额。 签批 案件缮制完毕，按各类赔给付案审批权限分别报批。经办单位