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医保欺诈行为的主动发现 【摘要】在医疗保险领域中，医疗保险是关系到国计民生和国家发展的重大问题，维持医疗保险基金的收支平衡、对基金运营进行有效监管，以保证基金安全运营对医疗保险的发展、完善和社会稳定发展有重要影响。医保信息化构建了较为完整的医保数据仓库，为数据挖掘技术的应用打下了良好的基础。本篇论文利用数据挖掘中的聚类分析方法，以及二元回归分析根据实际情况建立数学模型，分析医疗费用记录中医保欺诈记录。 骗保人进行医保欺诈时使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医； 异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具 本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。 医保欺诈行为在本数据中反映主要有以下几类： 一、病人消费等级高（消费等级：病人每张账单的平均消费额/该病人对应的病人科室的每张账单的平均消费额）； 二、消费频率大（消费频率：病人一个月总账单数/该病人对应的病人科室的总账单数）； 三、一张卡在一定时间内反复多次拿药； 四、病人死后医保卡依旧有消费记录； 五、一张卡多人使用； 六、单张处方药数量大 七、单张处方药的费额大 八、病人一个月内平均每张账单药品数量大和价格高 ； 九、一个月内买药的总消费额大； 十、一个月内买药的总数量大十一、病人死亡后医保卡依旧有消费记录等。 本文重点分析以下三类： 1.对于病人消费等级高和消费频率高的医保欺诈行为。研究病人消费等级高和消费频率高的医保欺诈行为，用excel 和spss，access 通过分析数据属性的特征值，选择典型数据作为初始聚类中心，用spss进行k-means聚类分析。 工具进行聚类分析。 2.对于其他的医保欺诈行为。如：病人死亡后，其医保卡被他人使用继续使 用，本文首先从题目表2.1 病人资料pa_patmas 表PAPMI_DECEASED（死亡标 志）字段中筛选出死亡病人的资料。根据筛选出的死亡病人的ID 查找其医保卡 消费情况，对比病人的死亡时间以及账单号的交易时间，若病人的死亡时间在前 与交易时间，则为医保欺诈记录。 3.对于一张医保卡多人使用的医保欺诈行为。本文首先从题目表2.1病人资料pa_patmas 表中对医保卡号一栏运用COUNTIF函数筛选一卡多用欺诈得出结果分为两种：1.一张医保卡两人使用；2.一张医保卡三人使用 关键词：医保欺诈 数据挖掘 聚类分析k-means logistic回归分析 一、问题重述 1.1 问题背景 医疗保险是为解决公民或劳动者因为疾病和非因公负伤，丧失劳动能力后的 治疗费用及服务，给予物质帮助的一种社会保险制度。我国的医疗保险分为社会 医疗保险和商业医疗保险。商业医疗保险是投保人根据合同约定向保险公司支付 保险费，当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时，保险 公司承担给付保险金责任的保险合同。社会医疗保险是国家通过立法的形式对社 会成员强制征缴社会医疗保险基金，用以对其中患有疾病、伤残者给予基本医疗 保障的一种社会经济保障制度。 医疗保险欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒 真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。这一 行为具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或 非法获得医保待遇为目的，二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相，即故 意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损 失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。 随着我国医疗保险事业的迅速的发展,我国医保的覆盖面不断扩大，包括了 城保、镇保、个保、居保等等。保证医疗保险资金正常运作，规避潜在运营风险 的前提条件是判断出医保欺诈行为。然而，利用数学建模的方法分析医保欺诈行 为，建立医保欺诈行为的模型，可为评判医保欺诈行为提供科学的理论依据。 1.2 问题提出 骗保人进行医保欺诈时通常使用的手段： 1、医疗保险参保患者的欺诈、违规行为。使用的方式主要有：冒用他人医 疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院 就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。 2、医疗保险机构(药店)的欺诈、违规行为。使用的方式主要有：伪造、变 造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等一系列作假行为，如 就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假、 住院床位作假、医疗证明作假等等，无不与医疗机构的工作人员有关。此外还有 使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付 病种（如车祸、工伤、打架斗殴等）改为医保支付病种；向参保人提供不必要的 或过度的医疗服务。 3、医疗保险机构(药店)和参保患者合谋的欺诈、