双向转诊流程及转诊单.docVIP

霍邱县第一人民医院医疗服务共同体 双向转诊单（存根） 姓名： 性别 年龄 医疗证号 身份证号 住址： 乡（镇） 村 联系电话： 类别（新农合、其他） 转往医疗机构：□上转 霍邱县第一人民医院 □下转 卫生院 转诊目的：家属要求 □ 康 复 □ 其 他 □ 转诊日期： 年 月 日 转出医疗机构： （医院名称） （科室名称） 转诊医师签名： 霍邱县第一人民医院医疗服务共同体 双向转诊单 患者姓名 性别 年龄 初步诊断 家庭住址 身份证号 联系人 联系电话 转诊医院/科室（医务部门盖章） 转诊医师 联系电话 费用类型 自费□ 农合结算□ 职工居民医保结算□ 转诊时间 病情简要 介绍及注 意事项 联系科室 负责联系安排人员 联系电话 接待时间及签名 接诊医院/科室（收治科室） 接诊医师或（收治 医师） 接诊时间或（收治时间） 联系电话 霍邱县第一人民医院医共体 双向转诊流程图 医共体内预约诊疗病人： 医共体内预约诊疗病人：医共体成员单位医生填写转诊单，经治医师签字并加盖本人印章，提前与霍邱一院急诊科联系登记，开通转诊绿色通道，霍邱县一院急诊科分诊台联系电话：0564-6032907 患者持转诊单 患者持转诊单 门急诊就诊一院急诊科检查分诊 门急诊就诊 一院急诊科检查分诊 治愈出院检查确诊、拟治疗方案下转 治愈出院 检查确诊、拟治疗 方案下转 住院治疗 治疗好转，安排下转 治疗好转，安排下转 乡镇（中心）卫生院、村卫生室 乡镇（中心）卫生院、村卫生室 霍邱县一院转诊县外住院病人备案记录表 序号 患者姓名 身份证号 患者住址 疾病名称 转出医院科室及责任医生 拟往医院 患者电话 1 ? ? ? ? ? ? ? 2 ? ? ? ? ? ? ? 3 ? ? ? ? ? ? ? 4 ? ? ? ? ? ? ? 5 ? ? ? ? ? ? ? 6 ? ? ? ? ? ? ? 7 ? ? ? ? ? ? ? 8 ? ? ? ? ? ? ? 9 ? ? ? ? ? ? ? 10 ? ? ? ? ? ? ? 11 ? ? ? ? ? ? ? 12 ? ? ? ? ? ? ? 13 ? ? ? ? ? ? ? 14 ? ? ? ? ? ? ? 霍邱县一院医共体内住院病人转诊备案记录表（上转） 转出医院： 卫生院 转入医院：霍邱县第一人民医院 序号 患者姓名 身份证号 患者住址 疾病名称 转入科室及责任医生 患者电话 转诊日期 1 ? ? ? ? ? ? 2 ? ? ? ? ? ? 3 ? ? ? ? ? ? 4 ? ? ? ? ? ? 5 ? ? ? ? ? ? 6 ? ? ? ? ? ? 7 ? ? ? ? ? ? 8 ? ? ? ? ? ? 9 ? ? ? ? ? ? 10 ? ? ? ? ? ? 11 ? ? ? ? ? ? 12 ? ? ? ? ? ? 13 ? ? ? ? ? ? 14 ? ? ? ? ? ? 霍邱县一院医共体内住院病人转诊备案记录表（下转） 转出医院：霍邱县第一人民医院 转入医院： 卫生院 序号 患者姓名 身份证号 患者住址 疾病名称 转出科室及责任医生 患者电话 转诊日期 1 ? ? ? ? ? ? 2 ? ? ? ? ? ? 3 ? ? ? ? ? ? 4 ? ? ? ? ? ? 5 ? ? ? ? ? ? 6 ? ? ? ? ? ? 7 ? ? ? ? ? ? 8 ? ? ? ? ? ? 9 ? ? ? ? ? ? 10 ? ? ? ? ? ? 11 ? ? ? ? ? ? 12 ? ? ? ? ? ? 13 ? ? ? ? ? ?