9.胃肠道患者围手术期临床营养支持-唐云.ppt

预防胃癌切除术后出现胃肠道瘘 手术前的预防：重点强调术前营养支持 手术后的预防：重点强调术后早期肠内营养支持 胃癌的手术前评估 癌肿出血，癌肿穿孔 ? 补充血容量，输血，输液 ? 纠正水电解质紊乱，酸碱失衡等 ? 选择创伤小，简单术式，解决问题就行, 考虑将来二次手术来彻底解决问题 ? 一次手术彻底解决问题，但要将术后并发 症的发生纳入在可控制范围 胃癌术前营养支持的策略(1) ? 可经口服,虽然是最简便,病人最愿意接受的方 法,但它往往受病人的食欲所限 ? 当胃某处有通畅障碍,如贲门或幽门狭窄, 可 采用胃镜帮助喂养管通过狭窄部,采用胃肠道 喂养管喂养,使用商品用肠内营养产品,具有营 养全面、易消化吸收的优点,利于控制喂养的 量与速度,能有效地改善病人的营养状况 贲门癌侵及食道下端 ?术前需营养支持 胃癌术前营养支持的策略(2) ? 病情不允许术前等待的时间过长, 营养支持的效果又明显时, 7～ 10 d即可达到目的 ? 术前营养支持大多数是混合模式, 肠外营养补充肠内营养供给的不 足,更容易纠正水、电解质和酸 碱失衡 预防胃癌切除术后出现胃肠道瘘 手术前的预防：重点强调术前营养支持 手术后的预防：重点强调术后早期肠内营养支持 （1 肠 外营养的并发症（1） ? 导管并发症： – 中心静脉置管并发症（气栓、气胸、血胸、心 包填塞等） 等) – 中心静脉导管留置阶段并发症（气栓、心脏穿 孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、 乳糜胸等) ? 代谢并发症 -肝脏和胆道系统 -代谢性骨病 -无机盐类代谢障碍 -微量元素缺乏 -维生素缺乏 （2 肠外营养的并发症（2） 肠外营养对肠功能的影响 周, 禁食一周,消化道重量减轻５０％，即使全胃肠外营养（TPN）支持也是 如此。 病理表现为：肠粘膜萎缩，肠绒毛和微绒毛高度降低， 隐窝深度降低 肠粘膜细胞蛋白质、、DNA和RNA含量降低 肠道黏膜屏障功能损害，菌群失调 质, TPN引起的肠道功能抑制 缺乏某些特殊的营养物质, 缺乏肠道的直接刺激。 ? 肠道是应激的中心器官,是MOF的发源地 (Wilmore D) ? 应激状态 →肠外营养 →肠粘膜屏障受损 → 细菌移位 →脓毒症 →MOF ? 给人PN一周,可看到肠通透性变化 给人PN六周,可看到肠形态学变化 肠外营养时肠道的变化 肠内营养支持 是胃肠道患者围手术期的首选途径 ? 符合生理 ? 安全性： 病人可以Refuse,表现为腹痛、腹胀、腹泻; PN虽经精确计算,病人无法Refuse,易出现代谢并发症 ? 促进肠动力的恢复 再次手术时发现肠粘连减轻 ? 营养素直接营养肠粘膜 维护肠粘膜屏障 防 止细菌移位 ? 营养素进入门脉血流,肝脏需要这些营养因子,并在处理这 些营养因子中得到维护 提纲 ? 胃肠道患者围手术期临床营养支持的理论依据和实施 ? 肠内营养支持的理论依据和实施 ? 胃癌切除术后胃肠道瘘的预防和治疗 ? 营养支持在肠瘘的中的作用 ? 营养支持和腹腔开放减压手术治疗腹腔间室综合征 摘自吴肇汉（上海中山医院）：营养支持 的现状与未来，第9届全国营养支持学术 会议报告，2004，3，青岛 ? 摘自李宁（南京军区总医院）：恶性肿 瘤病人的营养支持，第9届全国营养支持 学术会议报告，2004，3，青岛 肠道功能的重新认识 ? 1980年以前，机体应激时，肠道处于“休 眠状态” ? 1980年以后，机体应激时，肠道是中心 器官 肠道是一免疫器官，含全身60%的淋巴细 胞 肠内营养的能量效益=1.2倍的肠外营养 肠内营养只要提供20%的非蛋白热卡(NPC) 就可起到口服饮食的肠粘膜保护作用 在临床上,多是PN+EN的混合模式 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 535 肠内营养支持研究在全球的发展 肠内营养论文数 189 235 238 282 319 345 391 381 417 410 477 567 100 0 以“enteral nutrition ”为检索词检索 “pubmed”,only items with links full text 600 500 400 300 200 10 14 17 18 20 37 69 90 142 181 244 283 343 100 50 0 350 300 250 200 150 肠内营养支持研究在中国的发展 肠内营养论文数 400 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 20