内科学课件心脏瓣膜病.ppt

左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。 何谓二尖瓣球囊扩张术？ 胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。 侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。 临床表现 急性 　　　轻者无症状，重者急性左心衰和低血压． 慢性 可多年无症状 　　　心悸、头部强烈搏动感（心搏量增多） 　　　心绞痛和体位性头晕（舒张压下降）　　　　　　　 　　　 慢性心衰 二、体征 （一）急性 收缩压、舒张压和脉压正常或舒张压稍低、脉压稍增大。无明显周围血管征。心尖搏动正常。心动过速常见。主动脉瓣舒张期杂音较慢性者短和调低 慢性 　血管　周围血管征(De Musset征，water-hammer,Traube征，毛细血管搏动征Quincke ，Duroziez双重音,Hill’s征) 　 心尖搏动　抬举性，向左下移动．　　 　 慢性 　心音　S1减弱；S2的主动脉成份减弱或缺如 呈单一性；心尖区S3 ． 　心脏杂音　 １）舒张期杂音；２）心底部收缩期喷射音；３）坐位前倾呼气末明显；4） Austin-Flint杂音 心尖区柔和低调的隆隆样舒张期杂音（与二狭鉴别） 二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别 ? 器质性 相对性 杂音特点 粗糙，呈递增型，为舒张中晚期杂音，常伴震颤 柔和，递减型，为舒张早期杂音，无震颤 拍击性S1 常有 无 开瓣音 可有 无 心房颤动 常有 无 X线心影 呈二尖瓣型，右室、左房增大 呈主动脉型，左室增大 并发症 1、感染性心内膜炎 2、室性心律失常 3、心力衰竭 实验室和其他检查 一、X线检查 （一）急性 心脏大小正常，无主动脉扩张。常有肺淤血或肺水肿征 （二）慢性 左心室增大，可有左心房增大。升主动脉明显扩张。严重的瘤样扩张提示Marfan综合征或中层囊性坏死。左心衰竭时有肺淤血征 主动脉瓣关闭不全X线检查 左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全 男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全 左心室80mm 二、超声心动图 二维超声可显示瓣膜和主动脉根部的形态改变，有助于病因确定。为确定主动脉瓣反流最敏感的方法，并判断反流严重程度 舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动，是主动脉关闭不全的可靠诊断征象，但敏感性只有43% 彩色多普勒血流显像在主动脉瓣的心室侧可探及舒张期反流 三、心电图 急性者常见窦性心动过速和非特异性ST－T改变。慢性者常见左心室肥厚劳损 四、放射性核素心室造影 五、磁共振显像 六、主动脉造影 诊断和鉴别诊断 有典型主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血管征，可诊断主动脉瓣关闭不全。超声心动图可助诊断 主A瓣舒张期杂音与MS时Graham-steell杂音相鉴别 Austiu-Flint杂音与器质性MS的舒张期隆隆样杂音相鉴别 手术方法 1. 瓣膜修补术 瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者 手术方法 2. 人工瓣膜置换术 瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者 预后 急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高 年龄50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差 第二节 主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄 病因和病理 一、风心病 几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄（aortic stenosis），大多伴有关闭不全和二尖瓣损害 二、先天性畸形二叶瓣畸形是最常见的病因，为成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因，且易并发感染性心内膜炎 三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 多见于65岁以上老年人，常伴有二尖瓣环钙化 先天性二叶瓣畸形 主动脉瓣钙化 病理生理 正常人主动脉瓣口面积≧3.0cm2 瓣口面积≦ 1.0cm2时跨瓣压差显著 ＞1.0cm2： 轻度狭窄 0.75cm2-1.0cm2 中度狭窄 瓣口≤ 0.75cm2 重度狭窄 主要代偿方式： 左室壁进行性、向心性肥厚 病理生理 AS → LVH（向心性）→左心室顺应性降低→舒张末期压↑→ 左心房增厚→室壁应力↑心肌缺血纤维化→左心室功能衰竭 　　　 引起心肌缺血的原因 1.舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠状动脉 2.冠状动脉灌注压降低 3.左心室壁增厚、心室收缩压增高、射血时间延