20111021--临床营养常见问题解析.ppt

体重：60kg 应激程度：中等~重度 每日热卡需要量：1800~2100kcal 每日氮需要量： 可选择范围12~18g (0.2~0.3×60) 胰岛素用量： 与葡萄糖比例按1:4~1:8计算 选用维生素、微量元素和电解质 * * * 对重症患者，肠内营养受限可导致能量摄入不足而导致并发症尤其是感染。 能量负平衡和ICU并发症强烈相关 累计能量平衡和感染并发症的数量相关 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 营养支持→→营养治疗 碳水化合物（葡萄糖） 主要供能物质，1克葡萄糖→4kcal 供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功能 维持糖:脂在50:50—60:40左右，应激性高血糖和呼衰时应降低葡萄糖比例 应用胰岛素控制血糖水平已成为重症病人营养支持过程中的重要策略之一（8.3-11.1mmol/L之间） 脂肪乳剂的应用 有效的能源物质，非蛋白质能量的主要来源 (1克脂肪→9 kcal) 脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用，达到较好的节氮效应 异丙酚中的脂肪热卡量为1.1kcal/ml，在镇静治疗中常被忽视未计入脂肪用量 检查：脂肪廓清等血脂代谢指标 Am J Clin Nutr 2007;85:1171–84. 氨基酸（蛋白质） 肠外营养是以氨基酸液作为蛋白质补充的来源 要含有必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA） 重症病人蛋白质（氨基酸）的需要量应达到1.2–1.5 g/kg/day，含氮量约14g 热氮比可降至150-100kcal:1gN 水、电解质、维生素与微量元素 计算补液量，注意24h出入量 电解质--钾、钠、氯、钙、镁、磷等，营养支持时应经常监测血电解质浓度 维生素--危重症患者每日应补充12种必需的维生素—VitA、C、D、E、K，生物素、B12、B1、叶酸、烟酸、泛酸、核黄素 微量元素 肠外营养应用原则 避免过高的能量与营养物质供给 采用“全合一”营养液输注，避免单瓶输注 注意血糖监测及高血糖处理 认识导管相关性感染，保障输注系统无菌操作和管理 TPN时添加Gln、鱼油等（及早、足量） 以0.7-1.5g/kg的速度静脉注射脂肪乳剂（LCT，MCT，LCT-MCT混合剂）12-24小时以上是安全的。超过24小时应废弃 常用脂肪乳剂和氨基酸 ml/瓶 kcal/瓶 10%英脱利匹特(Intralipid) 250 250 20%英脱利匹特(Intralipid) 250 500 30%英脱利匹特(Intralipid) 250 750 20%力能MCT(Lipovenoes MCT) 250 500 20%结构脂肪乳（Structolipid） 250 500 8.5%、11.4%乐凡命（Novanmin） 250 卡文（Kabiven） 1440 1000 病例 急性出血坏死型胰腺炎 男, 60kg 主要治疗措施: 1.外科手术治疗 2.抑制胰腺分泌 3.抗生素和中药 4.支持疗法 维持循环和内环境稳定 营养支持 TPN的问题 中心静脉导管并发症 感染 代谢异常 肠功能障碍 气胸、血胸、气栓、心脏穿孔 心内膜炎、静脉血栓 导管栓塞、乳糜胸 TPN的问题 中心静脉导管并发症 感染 代谢异常 肠功能障碍 导管相关性感染 营养液污染 肠源性败血症 TPN的问题 中心静脉导管并发症 感染 代谢异常 肠功能障碍 高血糖、高脂血症、高血氨、低谷氨酰胺 高渗昏迷 、高氯性代酸、淤胆、脂肪肝 胆囊炎 TPN的问题 中心静脉导管并发症 感染 代谢异常 肠功能障碍 肠粘膜萎缩 、 粘膜细胞蛋白质含量减少 DNA/RNA含量降低 、 粘膜屏障功能损害、 菌群失调 营养期间的监测 基本生命体征 (体温、呼吸、脉搏和血压) 液体平衡 (液体出入量，必要时CVP) 血电解质 血糖 血脂 肝胆功能 感染征象监测 其它(肾功能、血浆蛋白、血气分析、微量元素...) 临床营养 --二次革命 二十世纪80年代，对肠道功能的再认识 应该让肠道充分休息？ 长期禁食，对疾病发展是否有利？ 重症病人肠功能异常 肠道屏障 功能受损 肠道微生态 紊乱 机体免疫 功能抑制 在重症病人，胃肠道常成为多脏器功能障 碍的始动器官和中心器官 肠功能不全导致MODS的恶性循环 肠道的作用不仅是营养 消化吸收营养物质的场所 出血、创伤等打击的首创器官 启动多器官功能不全与衰竭 肠道细菌及毒素移位导致感染及病情加重 临床营养 --二次革命 TPN 应当选择性应用，而不是常规应用 If it works，use it first 只要肠道有功能，就应当优先利用 肠内营养的适应证 基本前提 至少有100