产后出血预防与处理(1).ppt

* (4)米索前列醇： 系前列腺素E的衍生物，可引起全子宫有力收缩，在没有缩宫素的情况下也可作为 治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物，应用方法：米索前列醇200-600μg顿服或舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。 (5)其他：治疗产后出血的宫缩剂还包括卡前列甲酯栓（可直肠或阴道给药，偶有一过性胃肠道反应或面部潮红但会很快消失）以及麦角新碱等。 宫缩乏力的产后出血一线治疗药物 药物 剂量 用法 注意事项 缩宫素 静脉：10～40U/L生理盐 水或乳酸林格氏液 IM：10U 持续性 避免未稀释者快速静脉给药，可致低血压 卡前列甲酯栓 栓剂：阴道或直肠1mg 青光眼患者禁用 麦角新碱 IM：0.2mg 每2~4h 高血压者禁用 欣母沛 （卡前列素氨丁三醇） IM：0.25mg 每5~90min,最多8次 哮喘禁用；心、肝、肾疾病患者慎用；可有腹泻、发热、心动过速 地诺前列酮 （prostin E2） 栓剂：阴道或直肠20 mg 针剂：0.5～1mg宫体注射或点滴 每2h 低血压禁用；常见发热等反应，需冷藏，用时解冻 米索(Cytotec,PGE1) 直肠：800～1000ug 3.止血药物:如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1次1.00g静脉滴注或静脉注射，ld用量为0.75-2.00g。? 4.手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。?如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。 (1)?宫腔填塞术：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞。宫腔填塞术后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置24-48?h后取出，注意预防感染。? (2)子宫压迫缝合术： 最常用的是B-Lynch缝合术，适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压，观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合术成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。除此之外，还有多种改良的子宫缝合技术如方块缝合等。 (3)盆腔血管结扎术： 包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎，子宫血管结扎术适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中子宫收缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。 推荐实施3步血管结扎术法：即双侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉下行支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。见图1。 髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于子宫颈或盆底渗血、子宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血，结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心，勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。 (4)经导管动脉栓塞术(?transcatheter?arterial?embolization，TAE)：此方法适用于有条件的医院。适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括子宫收缩乏力、产道损伤和胎盘因素等），孕产妇生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。 (5)子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为子宫次全切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入子宫颈时行子宫全切除术。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，可用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。 （二）产道损伤的处理 充分暴露手术视野，在良好照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时注意恢复解剖结构，并应在超过裂伤顶端0.5cm处开始缝合，必要时应用椎管内麻醉。发现血肿尽早处理，可采取切开清除积血、缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止血（24-48?h后取出）。? 1.??子宫体内翻：如发生子宫体内翻，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳，还纳困难者可在麻醉后还纳。还纳后静脉滴注缩宫素，直至官缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。 2.??子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术。