产后出血诊治进展(1).ppt

产后出血的诊治  全国31个省、自治区、直辖市统计： 1996年 2000年 ●产科出血占孕产妇 死因构成比 49.2% 40.5% ●产后出血（PPH） 占产科出血 88.8% 85.8% 产后出血 产后出血除引起死亡外 ●很多高危因素与PPH有关，但也常发生在无预兆的妇女 ●必须常备抢救所需的设备、仪器、人力,以便随时处理紧急情况 PPH定义 ●产后出血的定义： 胎儿娩出后24小时内500ml ●传统产后出血的定义使我们在临床上低估了失血量 ● WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50% 产后24小时内出血量的研究（全国产后出血防治组的统计） ●外阴出血量平均32.3±51.4ml ●产时出血量211.6±184.3ml ●产后2小时内53.9±67.5ml ●总计2小时内总出血量297.6±212.9ml ●24小时内总出血量398.6±238.0ml ●产后2小时内出血占24小时内总量的74.7% ●同期27所医院470例剖腹产，术中出血475.32±263.2ml，术后24小时内总出血量598.71±280.46ml ●36.0%产妇（正常阴道分娩）产后24小时内出血量≥400ml ●剖宫产要达600ml ●24小时内阴道分娩后＞500ｍl 剖宫产后＞1000ｍl 再次剖宫产+子宫切除1500ml 急诊子宫切除术3500ml ●国外有主张：失血引起了循环血容量减少的症状 血球压积下降大于10%和/或需要输血 以此标准：阴道分娩中约占4%，剖宫产中约占6% 定义也许更客观、准确、方便 出血量的估计 ●称重法： 总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重) ●面积法: 双层单: 16cmx17cm /10ml 单层单: 17cmx18cm /10ml 四层纱布垫: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 出血量的估计 ●休克指数： SI=0.5～1 ＜20% （500～750ml） 　　SI=1 20～30% （1000～1500ml） 　　SI=1.5 30～50% （1500～2000ml）　 　　SI=2 50～70% （2500～3500ml） ●血色素：每下降1g约失血500ml ●红细胞：下降100万血色素下降3g（1500ml） ●HCT：下降3%约失血500ml 不完全取决于出血的量和速度，还取决于妇女的健康状态 500ml失血量对正常产妇无太大的危险，但对合并症的产妇后果不同 有用的定义应考虑失血引起的生理变化 低血容量休克的临床分级 动脉压及脉压： √收缩压在原基础下降20%时 组织灌注下降进入休克 √脉压差20 微循环障碍 PPH按发生时间分类 产后24小时内，发生率4～6% 产后24小时～6至12周，约占1% PPH的原因 ●原发 子宫乏力，占80%以上 胎盘残留，特别是植入胎盘 凝血障碍 子宫内翻 ●继发 子宫复旧不全 胎盘胎膜残留 感染 遗传性凝血缺陷 William’s Obstetrics:22版2005年 病因（4T）和危险因素 产后出血的来源 ●胎盘剥离面：孕足月时估计有600ml/分的血流经胎盘绒毛间隙 ●产道破损处开放的血管 产后止血的机制 ●子宫收缩： √内、外源性宫缩物质如催产素、前列腺素作用，使胎盘娩出后子宫体能明显缩小，子宫肌层从孕期0.5-1cm缩厚到4-5cm √子宫肌层有纵横环不同排列方向，宫缩时肌纤维相互交叉，每一肌细胞有两个弯曲度，使相应一对肌细胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之间的子宫血管，使其迅速闭合 产后止血的机制 ●胎盘剥离面血窦的形成： √产妇血液呈高凝状态，纤维蛋白溶酶活性降低前列腺素又加速血小板聚集，加强血管收缩 ——粘着在胎盘剥离后损伤血管的内皮胶原纤维上的血小板大量聚集形成血栓 ——纤维蛋白