利伐沙班临合理应用.ppt

剂量错误时的处理 剂量错误在日常实践中很常见，一旦出现剂量错误应按照如下建议处理 1.利伐沙班说明书；2.Europace (2013) 15, 625–651 药物过量处理 药品特性摘要. http://www.X/html/downloads/Xarelto_Summary_of_Product_Characteristics_Dec2011.pdf 在药物过量的情况下，可考虑使用活性炭减少吸收 由于吸收有限，在50mg利伐沙班及更高的剂量下，平均血浆最高暴露量不会进一步升高 尚无对抗利伐沙班药效的特异性拮抗剂 如果在服用利伐沙班的患者中发生出血并发症，参照出血处理原则 思考：用药中 是否需要对利伐沙班进行常规凝血监测？ ？ ？ ？ 利伐沙班说明书. Heidbuchel H et al.Eur Heart J 2013;34:2094–2106; Europace 2013;15:625–651. 一般无需对利伐沙班进行常规凝血功能监测 在某些特定情况下，例如药物过量及急诊手术，利伐沙班的水平可使用抗Xa因子标准试剂盒分析测得，了解利伐沙班暴露量有助于临床决策 一般无需对利伐沙班进行常规凝血功能监测 指标 血浆峰值水平 血浆谷值水平 PT INR aPPT dTT 抗因子Xa显色测定 ECT 监测 说明 摄入后2-4h 摄入后16-24h 延长2倍：可能提示出血风险大，但是要求校正 不适用 不适用 不适用 定量 ：没有出血或血栓阈值数据 不受影响 利伐沙班部分凝血指标监测说明 1. INR(国际标化率）2.aPTT(活化部分凝血酶时间) 3.dTT(稀释凝血活酶时间) 4.ECT蝰蛇凝血时间 思考：用药后 如患者需要服用胺碘酮 使用利伐沙班抗凝会有影响吗？ ？ ？ ？ 常用药物与利伐沙班的相互作用 Heidbuchel H et al.Eur Heart J 2013;34:2094–2106; Europace 2013;15:625–651. 酯 达比加群酯 利伐沙班 阿托伐他汀 P-gp/CYP3A4抑制 +18% 无反应 地高辛 P-gp竞争 无反应 无反应 维拉帕米 P-gp竞争，弱CYP3A4抑制剂 +12-180%（同时减少剂量和次数） 轻微影响（CrCl15-50ml/min时需注意） 地尔硫卓 P-gp竞争 无反应 轻微影响（CrCl15-50ml/min时需注意 奎尼丁 P-gp竞争 +50% +50% 胺碘酮 P-gp +12-60% 轻微影响（CrCl15-50ml/min时需注意） 决奈达隆 P-gp竞争/CYP3A4 +70-100%（美国：2x75mg) 酮康唑；伊曲康唑；伏立康唑；泊沙康唑 P-gp/CYP3A4/BCRP +140-150%(美国：2x75mg) 最高+160% 红色-禁用；桔色-减少剂量；黄色-如果同时出现其他黄色因素，需考虑减少剂量；灰色-无相关数据；从药物代谢动力学方面提出的建议 常用药物与利伐沙班的相互作用 Heidbuchel H et al.Eur Heart J 2013;34:2094–2106; Europace 2013;15:625–651. 酯 达比加群酯 利伐沙班 氟康唑 弱CYP3A4抑制 +40%（如果全身用药） 环孢菌素；他克莫司 P-gp竞争 +50% 卡拉霉素；红霉素 P-gp竞争，及CYP3A4抑制剂 +15-20% +30-50% HIV蛋白酶抑制剂（比如：利托那韦） P-gp竞争和BCRP竞争或诱导剂；CYP3A4抑制剂 最高150% 利福平；金丝桃；卡马西平；苯妥英；苯巴比妥 P-gp竞争和BCRP及CYP3A4/CYP2J2诱导剂 -66% 最高-50% 抗酸剂（H2B;PPI;铝镁氢氧化合物） 肠胃吸收 +12-30% 无反应 红色-禁用；桔色-减少剂量；黄色-如果同时出现其他黄色因素，需考虑减少剂量；灰色-无相关数据；从药物代谢动力学方面提出的建议 思考：用药后 如患者需要进行手术,应如何管理围术期利伐沙班的使用？ ？ ？ ？ Heidbuchel H et al. Eur Heart J 2013;34:2094–2106; Europace 2013;15:625–651. 手术前需根据手术出血风险确定是否停药 不需要停止抗凝药 牙科手术 拔牙 1-3 颗，牙周手术，脓肿切开术，植入牙。 眼科 白内障或青光眼手术 内镜检查，无需开刀 浅表手术（比如脓肿切除术、小面积皮肤切除……） 低出血风险手术 内镜活检 前列腺或膀胱活检 室上速的电生理检查或射频消融（包括经穿间隔途径左侧消融） 血管造影 起搏器或植入式心脏除颤器 植入（解剖复杂除外，比如先天性心脏病） 高出血风险手术 复