瓣膜术后的监护与治疗(1).ppt

瓣膜性心脏病 心脏的结构→ 主动脉、二尖瓣、 肺动脉发育 术后血流动力学变化 容量管理 容量－ICU的治疗核心 血容量 循环血量－－非循环血量 有效循环血量－－非有效循环血量 瓣膜病的术后处理 容量、阻力、泵的关系 瓣膜病的病理生理改变 常规术后的监护与处理 特殊情况的处理 瓣膜病病理生理改变 瓣膜本身的结构改变、 左心功能改变（心房、心室） 右心功能改变（心房、心室） 肺动脉的改变 其它脏器的功能改变 心肌本身改变（退行性改变、病理性改变） 循环的判定 容量、泵、阻力三者共同动态分析。 三个层次（首先容量阻力泵的相互代偿→随后牺牲周围脏器→最后失代偿时导致重要脏器血供不足） 三区（血管内、间质、细胞内进行相互代偿） 综合考虑，做到全面、系统、准确的 判断容量、阻力、泵 心脏的特殊二维和三维变化 过去总习惯于用三维－立体的心脏理解 展开为二维后：完全为黄金分割法的最佳结构 主动脉在其黄金点 犹如双手组成的拳头 容量泵－右心 室壁薄，可扩张性好，收缩力弱。前负荷耐受性好CVP：4→15mmHg 对后负荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10 右心功能不全时，降低肺阻力是第1位，提高氧分压，降低二氧化碳分压，及时进行肺部引流，控制肺部感染。 压力泵－左心 左心室壁厚，收缩功能好，可扩张性差 容量耐受性差，增加10％容量，舒张末压明显增加 后负荷：阻力增加1倍，左心均可较好耐受。 左心功能不全时，重点应放在前负荷处理上 循环的目的 维持所有器官的血供：周围脏器和重要脏器。 周围脏器：内脏、皮肤血运好坏是机体血液循环一个“ 晴雨表”。 最先代偿。 重要脏器（心脑）优先保证。 动脉血压： 是容量、阻力、泵三者共同维持的结果，是机体代偿的标志（如同血气的pH值），反映重要脏器的灌注状态。 了解术前 原发病状况，心功能、冠状动脉情况 先心病畸形、术前心电图、血小板、出凝血功能 吸烟史，有无家族性的血友病史 焦虑和抑郁状态，是否应用抗抑郁药物 呼吸功能，胸部X线片情况；有无哮喘 动脉血氧分压 心电图。 了解术中 麻醉中血压、心率、静脉压、肺动脉嵌顿压趋势， 体外循环和深低温时间；麻醉药用量和时间， 血管活性药的依赖程度。 体外循环预充量，晶胶比例，血液量，尿量。 和术者有良好的沟通，了解术中的特殊情况。 术后常规监护内容 全身状况：神志、皮肤末梢灌注状态，尿量、尿颜色等；呼吸、肾、肝、胃肠道功能等。。 血流动力学： 心输出量、血流动力学（血压、静脉压、肺毛压、以及全身灌注的情况）。 内环境： 血气、血常规、电解质（钾钠氯镁钙）、葡萄糖、乳酸、肌酐、BUN、出凝血系统等； 心电图、 X线胸片 术后处理常规 抗生素 强心（地高辛）、利尿（双克），钾（缓释钾） 促进排痰（沐舒坦） 抗凝（华法林） 促进排便（通便灵） 术后低心排 容量 阻力 泵： 血管活性药 电解质 心律失常 机械支持：辅助泵、IABP 镇静与气管插管 插管痛苦、恐惧、陌生环境、手术恐惧感→焦虑 减少术后各种不适，改善抑郁和焦虑一个重要措施。 带管管理：镇静、镇痛、呼吸道处理。 二次插管。 快通道。 慢性恶液质患者的处理 是目前瓣膜病的挑战，困难很多，经常是“出力不讨好”。一定要很好的判定（手术好做，术后难恢复）。 术前就应开始系统的营养正常，如应用生长激素、促红素，增加白蛋白的量，应用血管活性药等，将患者调整到最佳的状态。以承受的起手术的打击。 术后最重要的是恶液质导致的营养不良，脱机困难；MODF，尤其是增大的左心房对肺的压迫。 尽早按照多脏器功能不全来处理，包括心理治疗（抑郁、焦虑），保证其充分的休息。 中枢神经系统 发生率：5~7% 年龄：最重要的独立因素，大于75岁（9％） 术前（＋）术后3倍，因中枢血管异常或颈动脉血栓 术后表现：中风、可逆性的缺血损害、认知障碍、抽搐 CT或MRI，对于预后的判断有重要的参考价值。 术前颈动脉超声：初步判断有无存在的颈部的粥样斑块 消化道出血和穿孔 发生率约为0.35~3%，术后1月，大部分在术后1周 胃、十二指肠溃疡出血是最常见的原因 高龄、婴幼儿、术前就发生过消化道出血的患者 长期肠外营养 MODF、长期消化道血供不足、长期用血管活性药 低心排、低血氧 肾功能不全 总发生率：15％。 轻度：Cr↑ 1倍、中度：（1~1.5倍） 重度：3.5倍，需要透析、严重水电解质紊乱（1～4％） 治疗原则：等待→替代；控制感染。减轻负荷 CVVHD、腹膜透析 术后ARDS 呼吸机 容量 呼吸道：感染、引流 胃肠道 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 不是一种疾病，是一种特殊形式的综合征。 众多肺内和/或肺外严重应激、炎症反应，导致肺内皮和上皮受损，而引起一系列症状类似的肺部表现，原发疾病不同，肺部病理生理过程相似