抗菌药物的合理使用与分级管理.ppt

级别 手术类型 用药原则 Ⅰ类 (清洁级) 手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 提倡不进行预防用药! 仅在下列情况时： 1）手术范围大、时间长、污染机会增加；2）手术涉及重要脏器；3）异物植入手术 4）高龄或免疫缺陷者等高危人群 Ⅱ类 (清洁-污染级) 上下呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术如经口咽部手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术、开放性骨折或创伤手术 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群可能污染手术野 需预防用抗菌药物。 Ⅲ类 (污染级) 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术 需预防用抗菌药物。 Step1 手术类型与抗菌药物是否使用 1 预防术后切口感染 头、颈、四肢手术：金黄色葡萄球菌 “头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢” “苯唑西林”等广谱青霉素 肠、腹、盆腔手术：肠道杆菌、厌氧类杆菌 “头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢” 2 预防手术部位感染或全身性感染 依据手术野可能污染的菌种确定：： 结肠或直肠手术，大肠埃希菌和脆弱拟杆菌 “二代三代头孢 + 甲硝唑”或“哌拉西林” 肝、胆手术，结合药动学特点 “头孢哌酮或头孢曲松” （对β-内酰胺类过敏病人用“克林霉素”） Step2 抗菌药物的选择 1 起始时机：术前0.5～2小时内或麻醉开始时 2 剂量： 手术时间较短(2小时)，术前一次 手术时间＞3小时或失血量1500 ml，术中给予第2剂（t1/2短）。宜选择长t1/2药品 3 途径： ivd，20-30min，起效-开始手术 4 有效覆盖时间： 至手术结束后 4hr 总的预防用药时间不超过 24hr，个别情况可延长至 48hr以上：心胸外科 72hr – ASHP 污染手术可依据患者情况酌量延长 5 转换：手术前已形成感染者-治疗性应用 Step3 给药方法 严格： 0.5～1小时 合理用药关键所在： “尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物” 要求“有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工作”。 药敏结果与临床疗效符合率在80%左右 二、尽早查明感染病原，针对性用药 经验用药问题： “可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案”。 实际情况：目前医疗实践中80%以上，依靠经验用药。 ——摘自《抗菌药物临床应用指导原则》 对待病因不明感染的治疗策略 经 验 治 疗 方案1 “克林霉素+庆大霉素”协同覆盖G+、G-及厌氧菌 方案2 “亚胺培南/西拉司丁” 广谱抗G+、G-及厌氧菌 获取敏感菌培养报告 仅有阳性菌 继续覆盖阳性菌治疗，中断抗阴性菌、厌氧菌 仅有阴性菌 继续覆盖阴性菌治疗，中断抗阳性菌、厌氧菌 仅有厌氧菌 继续覆盖厌氧菌治疗 混合感染 继续原方案 获取培养标本 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括： 品种选择 给药剂量 给药次数 给药途径 用药疗程 联合用药 三、制定合理、科学的给药方案 品种选择 肺部感染 ：肺炎球菌、流感杆菌，继发感染则常为大肠埃希菌和铜绿假单胞杆菌所致 泌尿系统感染：约80％为大肠埃希菌 女性生殖系统感染：链球菌或厌氧菌 肠道感染：大肠、沙门氏菌属和厌氧菌 软组织损伤后的感染、疖、痈，及其扩散到骨、关节的感染：金黄色葡萄球菌 乳腺炎或乳腺脓肿：金黄色葡萄球菌 根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 给药剂量 1 治疗重症感染～剂量宜较大(剂量高限) 如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位感染（如CNS） 2 治疗单纯性下尿路感染～较小剂量(剂量低限) 多数药物尿药浓度远高于血药浓度 给药次数 根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药 氟喹诺酮类、氨基苷类等可一日给药一-二次(重症感染者例外) 《临床药理学》重要理论 给药途径 轻症感染～po 重症感染、全身性感染～iv+po (序贯疗法) 3 避免局部应用抗菌药物 易引起