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内容概要 疾病介绍 集束化护理 治疗 病史汇报 护理问题 护理措施 护理新进展 定义 疾病介绍 疾病介绍 如何预防、护理 ？ 集束化护理 集束化护理 集束化护理 集束化护理 与器械相关的措施 与操作有关的措施 药物预防 治 疗 病史汇报 护理问题 组织灌注不足 气体交换受损 清理呼吸道无效 出血 水电解质酸碱平衡紊乱 感染 皮肤完整性受损 营养失调 组织灌注不足----?与失血、失液、有效循环血量减少有关目标：病人体液维持平衡，生命体征稳定，尿量正常措施：1、迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时 监测CVP变化。 2、密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。  3、合理调整补液速度，准确记录每小时尿量，评估组织灌注及肾功能情 况 4、动态监测尿量及尿比重 5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。 6、注意使用血管活性药的注意事项 评价：入科24H后，神志清楚，血压100／50mmHg，尿量50ml/h，肢端 温暖。 气体交换受损?----?与休克、肺损伤、缺氧有关 目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在 正常范围措施： 1、严密观察病人生命体征变化，妥善固定气管插管，保持呼吸道 通畅，及时吸痰。 2、做好机械通气的护理 3、定时监测血气变化，调整呼吸机相关参数。 4、病人休克纠正后，床头抬高30。 5、遵医嘱合理应用抗生素，以改善肺部感染情况 评价：入科24H后病人生命体征稳定，监测血气指标血乳酸水平逐渐下降，血氧饱和度及氧分压正常，生命体征稳定。 清理呼吸道无效----与气管插管、呼吸机辅助呼吸 、咳痰无力有关目标：病人能进行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通畅措施：1、 按时翻身拍背吸痰，鼓励病人咳嗽 2、观察病人呼吸形态，听诊双肺 呼吸音， 保持呼吸道通畅 3.做好气道的温化和湿化， 及时吸 痰。 评价：病人3天后能进行有效咳嗽，痰液能顺利吸出 出血----与血小板低有关目标：患者出血量减少或停止，血小板恢复正常措施：1、严密观察生命体征变化，腹部切口渗出情况 2、严密观察引流液的颜色和量，两便 颜色，注意穿刺处有无渗血， 及时应用止血剂 3、监测血常规，输注足量血浆，补充血容量  4、尽量减少皮肤穿刺，注射后充分压迫止血 5、血滤是尽量减少肝素的使用，以免加重出血 评价：患者除受伤创面外无出血，PT/APTT均正常 感染---- 与全身开放性骨折有关 目标：体温正常，血象正常，保持腹腔引流管通畅 措施：1、保持病室的空气新鲜，防止患有呼吸道疾病者 接触病人，以免引起交 叉感染 2、密切观察生命体征变化，每4小时测体温一次，定期检测血象变化。 3、抬高床头30°做好气道管理，预防VAP发生 4、严格各项无菌操作，保持腹腔引流管通畅，观察引流液 的量、性质变 化，切口有无红肿、渗血情况。 5、遵医嘱合理应用抗生素，留取各种送培养标本，注意避免污染 6、留置导尿管期间每日尿道口消毒2次并保持引流通畅 7、每日口腔护理2次，防止口腔感染 评价：入科第6天体温出现39.2 ℃,WBC1.9*10?，X-RAY显示右肺炎症 水电解质酸碱平衡紊乱----与感染、休克、肾功能障碍有关 目标：生化指标正常，尿量增加 措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护 2、定时监测血电解质及血气变化，为床边CVVH 治疗做好护理准备 3、按医嘱补充相应的电解质及液体，维持酸碱平衡 4、观察呼吸频率节律的变化，准确记录24小时出入量 评价：入科三天代酸纠正，电解质正常，尿量恢复正常 营养失调-低于机体需要量----与禁食，能量消耗增加有关 目标：贫血、低蛋白血症得到纠正，营养状