开 放性骨折的分类与治疗进展.pptVIP

皮肤：不能断定是否存活应保留 筋膜：不能断定是否存活应切除 肌腱：保留腱旁组织 肌肉：不能断定是否存活应切除 神经：一期修复或二期移植 血管：一期修复或移植 骨膜：无论如何应保留 骨：有完整骨膜的骨应保留 Ⅰ度开放骨折，如果怀疑有感染，则应开放伤口，无菌敷料覆盖 Ⅱ度及Ⅲ度开放骨折，则应开放伤口，无菌敷料覆盖 骨折处理 及时稳定的固定有利于伤口和软组织的修复 防止因骨折活动而引起的死腔 控制疼痛 易于换药 易于伤肢的体位 （可以适当活动） 外固定 过去几年一直作为标准的骨折固定装置。由于内固定的不断改进，外固定的应用更加局限 适应征 大多数的ⅢB和ⅢC型开放骨折 也可应用于Ⅱ型胫骨开放骨折 外固定支架外形 外形尽可能简单以提供骨骼的稳定性 非常牢固的装置没有必要 应该给伤口换药和重建手术留有足够的空间 优 点 易于迅速安装 最小的软组织创伤 良好的力学稳定性 缺 点 针道感染 限制肌肉和肌腱的活动 可阻挡伤口的观察及换药 长期使用对骨折愈合有负面影响 畸形愈合发生率较高 * * 概 述 开放性骨折仍然是骨骼肌肉组织创伤的主要问题，在创伤骨科急诊病人的处理方面，对软组织损伤的认识和骨的稳定性仍放在首要地位。 本次讲授的主要目的在于介绍创伤骨科急诊病人的处理原则，降低急性创伤阶段以及随后的治疗阶段的并发症。 1957年Cauchoix 分类主要集中于皮肤缺损的 大小、挫伤、软组织压榨伤的 程度以及骨损害的严重度 1970年Rittmann在保留以上三种分类基础上进 一步阐明了直接和间接暴力 的损伤模式，伤口大量坏死及 其异物，以及神经肌肉组织的 损害的程度 1976年Gustilo和Anderson较早地把枪伤和耕种 时的创伤归类为三度开放性损伤 尽管以上的分类对某些治疗和预后有一定的 指导作用，但是均不能完整描述开放性损伤 1982年：Tscherne and Oestern 首先提出多因素分类法，分为四类，每一分类重点阐明了皮肤软组织损伤的范围、骨的损伤程度以及创口污染的程度 1984年： Gustilo and Anderson 建议将三度 损伤分为三个亚型，成为目前全世界较为公认的开放骨折分类方法 分 类 Gustilo- Anderson 分类 这是最常用的分类系统 分类方法基于以下原则： 伤口的大小 软组织损伤合并骨膜剥离 局部污染程度 合并血管损伤 骨折是否稳定 开放骨折伴有血管损伤，需作血管修复，骨断端软组织覆盖差，粉碎性骨折 ⅢC 广泛的软组织损伤、骨膜剥离，骨折断端外露，常伴有局部严重感染，粉碎性骨折 ⅢB 虽然有广泛的软组织裂伤、粉碎性骨折，但有合适的软组织覆盖骨折断端 ⅢA 大于10cm皮肤裂伤，广泛软组织损伤 Ⅲ 大于1cm皮肤裂伤，中度软组织损伤，中度粉碎性骨折 Ⅱ 较小的软组织剥离，骨折块较小，＜1cm皮肤裂伤 Ⅰ 诊 断 标 准 类型 败血症 Ⅰ度：与闭合性骨折发生率相同 Ⅱ度： 败血症发生率1.8% ⅢA度：败血症发生率4% ⅢB度：败血症发生率52% ⅢC度：败血症发生率42% 截肢率 ⅢA：0% ⅢB：16% ⅢC：42% 开放性骨折的概念 高能量创伤 软组织损伤程度决定最终治疗结果： ——局部软组织，包括骨的血供 ——局部污染程度 因此，开放性骨折首先处理污染的软组织创伤，其次处理骨组织损伤 特别是在开放性骨折治疗的早期阶段尤为重要 紧 急 处 理 开放骨折 对病人作总体评估并进行紧急复苏 Ⅰ° Ⅱ° 清创 骨折内固定 延迟Ⅰ期缝合 应用抗生素 Ⅲ° A B C 反复清创 下肢：髓内钉固定 上肢：钢板螺钉内 固定 延迟伤口缝合，通常采用局部肌瓣 应用抗生素 反复清创 下肢：外固定 上肢：钢板螺钉内 固定 延迟伤口缝合，采用局部或游离肌瓣应用抗生素 彻底清创 血管修复 非扩髓髓内钉固定 延迟伤口缝合或肌瓣（局部或游离） 评估肢体存活 应用抗生素 伤口处理 冲洗和清创 只有在手术室才能完全去除石膏或绷带，再次彻底检查病人，特别是患者的神经、血管功能。麻醉诱导后，创口周围皮肤备皮，部分伤肢无菌薄膜包裹