液体复苏课内用.ppt

传统的复苏概念： 努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展。这被称为充分液体复苏或积极（正压）液体复苏。 严重创伤液体复苏 限制性、延迟性液体复苏： 近年来，动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。 急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好 为了减少液体的输入，可增加胶体的用量 严重创伤液体复苏 实验证实 活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入 开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关 血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血 随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张出血 输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量 ? ? ? ? 严重创伤液体复苏 最初15-20min内快速输入1000ml晶体液 第1h内至少输入2000ml晶体液 输入1000ml-2000ml后，再输胶体500-1000ml 胶体输注一天总量不超过1000ml 晶体：胶体=3:1 1h后根据血压、心率、化验、CVP、出血量进行调整 失血大于1000ml，应输RBC 输入液体总量应达到失血量3倍 输注速度 黄金一小时 液体复苏 液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点 如何判断液体复苏是否成功 血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的基本依据 液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注，它不能替代原发病的治疗 组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准 复苏终点 50年前 纠正血压作为终点 多数医生 血压正常 心率下降 尿量恢复 四肢温暖 目前观点 纠正组织缺氧 消除氧债 肾衰、上血 仍存在内脏缺氧 可能发生MODS ICU判断液体复苏效果的指标 计算氧债 胃粘膜PH值（pHi) 血清乳酸值 碱剩余值 液体复苏终点标准 传 统 氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一 血压、心率、尿量、四肢温暖等，仍存在内脏缺氧，可能发生MODS 新增指标-1 ? 心脏指数4.5L/（min.m2） ? 氧供指数600ml/（min.m2） ? 氧消耗指数170ml/（min.m2） 液体复苏终点标准 血乳酸 新增指标-2 组织氧供和氧需求失衡的间接反应， 大致能反映低灌注和休克的严重程度。 指标 ≤2mmol/L 液体复苏终点标准 碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况 -15 mmol/L，则有生命危险 ≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加 ? ? 新增指标-3 液体复苏终点标准 胃粘膜内pH (pHi ) 反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值：pHi7.30 新增指标-4 液体复苏终点标准 液体复苏失败的原因及处理 ICU的液体复苏往往是延迟的 影响液体复苏成功的因素是多方面的，最大的问题往往是原发病没有得到有效的控制 液体复苏的失败预示着病情的加重，往往需要进一步的抗休克治疗，控制原发病 同时要回顾分析检测的参数及液体种类的选择 小 结 液体复苏的目的是为了保证循环所必须的有效容量 血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成，液体复苏过程中应该保证一定的晶胶比例，白蛋白不应作为扩容剂的首选 血浆绝不能作为液体复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子 谢谢 可见，胶体的发展是同战争有密不可分的关系。并且从近几十年来看，胶体的研究主要集中在HES。 Delaney AP et al. Crit Care Med. 2011;39(2):386-91. Additions to Fluid Therapy Recommendations（2012） They recommend against the use of hydroxyethyl starches (hetastarches) with molecular weight greater than 200 dalton or a degree of substitution of more than 0.4 (strong recommendation; Grade 1B). “We are silent on the use of hetastarches of lower molecular weight pending the results of ongoing trials and we are also silent on the use of gelatins,” Dellinger noted. 为下述目的