危重病人营养支持(1).ppt

危重病人营养支持目的 危重病人营养支持原则 营养支持途径与选择原则 危重病人能量补充原则 肠外营养配方 肠内营养 禁食时机体代谢的改变 正常成人一般每日约需能量1800kcal，由食物供给。禁食时，机体的代谢虽有降低，但仍需消耗能量。此时，机体只能动用自身的营养储备。但体内碳水化物的储存很有限(肝糖原约200g，肌糖原约300g)，蛋白质在体内都和一定的机能结构相联系，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。 禁食时机体代谢的改变 由于脑组织、神经组织、红细胞和肾髓质所需的能量几乎都需由葡萄糖供应。禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因此，在最初几日内，每日尿内排出氮714～107lmmol(10～15g). 危重病人营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。 危重病人营养支持原则 推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级） 延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器 官的耐受能力（E级） 在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施 营养支持途径 肠外营养（Parenteral nutrition ，PN） 肠内营养营养（Enteral nutrition，EN） TPN (Total parenteral nutrition)全胃肠外营养 TEN (Total enteral nutrition)全胃肠营养 营养支持途径选择原则 推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。 危重病人能量补充原则 推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握 “允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg?day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg?day） “允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。 在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害 主要营养物质 氨基酸 碳水化合物 糖作为单一能量系统的缺点 （1）高血糖 （2）肝脏的脂肪浸润 （3）产生大量的CO2 （4）消耗大量的02--尤其是败血症患者 （5）必需脂肪酸的缺乏 脂肪 在肠外营养中提供脂肪和糖---双重非蛋白能量具有多个优点： （1）Intralipid?是等渗的，单位体积含热卡量高。 （2）Intralipid?和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，它具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的能量相对较少。　　 脂肪 （3）能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖、渗透压增高、肝脏的脂肪浸润等并发症，另外C02产出减少，减轻肺组织负荷。 （4）水、钠潴留显著减少。 （5）防止必需脂肪酸的缺乏。 二、脂肪乳剂 推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级） 关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时 推荐意见7：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（B级） 添加鱼油（0.1~0.2g/kg?d）的营养支持有助于改善腹部感