药历的书写与点评.ppt

药历的书写与点评 龙恩武 四川省人民医院药剂科 二、国内外药历的现状 1、国外药历的情况 （1） SOAP模式药历（美国医疗机构药师协会ASHP对药历记录的规定） S（Subjective）：主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；O（Objective）：即客观性资料，包括患者生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪便培养结果、血药浓度监测值等；A（Assessment）：即临床诊断以及对药物治疗方案和过程的分析与评价；P（Plan）：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议 病历式药历： 一般资料 既往用药史 现用药史 建议药物治疗计划 药程录 出院小结 统计分析项目 一般资料 内容基本与病历相同，例如姓名、性别、年龄、职业等一般项目，但作为药历，必须包括有正确的身高及体重，因这二项与今后药物建议方案、剂量选择紧密相关。 既往用药史 应在既往病史基础上加以扩充和延伸，应着重记载药物过敏史、药物不良事件以及既往病史所记述疾病的药物选择及疗效分析。 现用药史 首先必须对现病史加以描述，在此基础上同步描述在现病史中各个阶段及各种症状及体征所选用药物治疗，以及药物治疗响应，包括疗效及不良事件。 药程录 与病历中的病程录相同步，且需与病程录中出现症状与体征描述相结合，逐日记载病员用药后疗效、不良事件及一些新出现症状与所用药物相关性，及时地更新药物治疗，确保在整个药疗过程中安全、有效、经济。 统计分析项目 （2）英国的药历 英格兰式药历模式则以表格为主，包括了患者基本情况、临床处理(诊断和药学需求)、治疗药物、药学监护计划、实验室数据和治疗药物监测（TDM）8个版块，分别设计成表格来体现。 药学监护计划（PHARMACEUTICAL CARE PLAN） 2、国内药历的情况 （1）中国药学会医院药学专业委员会推荐格式 2005版：两种格式， 第一种：患者基本情况、用药记录、用药评价； 第二种：患者基本情况、用药记录、临床检验、干预情况、总体评价（表格式）。 2007版：2007年1月17日公开发布《中国药历书写原则与推荐格式（2007版）》 （2）卫生部中国医院协会为临床药师培训制定的教学药历格式 包括：一般资料、既往用药史、临床诊断、治疗原则、现用药史、药物治疗日志（药程录）、药学监护计划（建议药物治疗计划）、药物治疗总结（出院小结）、带教老师评语。 （4）电子药历 建立SOAP 模式的患者电子药历,简单易行,能提高临床药学的工作效率。 郭绍来、郭代红、赖琪开发基于HIS并结合PASS的电子药历 ； 黄健 、张明雄运用Visual Foxpro 数据库建立患者电子药历 三、药历的分类及应用 药历的分类 药历的记录模式 1．以药物治疗为主的药历。 2．以用药指导为目的的药历。 3．以问题为线索的药历。 4．以药物不良反应为线索的药历。 5．以治疗药物监测为目的的药历。 6. SOAP模式的药历 药历的分类 药历的存在形式 1、医疗病历中的药历记录 2、药师单独记录的药历 3、电子药历 药历的应用 SOAP模式的药历 特点：扼要、系统完整地书写整理，详细记录病人发病和治疗用药的全部过程；能够充分发挥和体现临床药师的作用； 缺点：记录较多，花时间多； 适用：能够长期待在临床从事临床药学的专职临床药师。 药历的应用 以问题为线索的药历 特点：临床药师病人主诉、临床诊断以及相关检查结果，运用临床药物治疗学等相关知识，作出相应判断，提出用药建议，解决实际问题，花时间少； 缺点：不能全面系统反应患者的情况和有效建立各种治疗关系； 适用：会诊和不能专职的临床药师。 * * 主要内容 一、药历的定义和作用 二、国内外药历的现状 三、药历的分类、各类的特点及应用 一、药历的定义和作用 1、定义：药历是药师在临床实践中形成的一种很好的药物治疗过程记录，是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的全面、客观的记录和评价。（中国药学会医院药学专业委员会） 药历，即临床药师在为患者提供药学服务过程中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳而书写形成