课件：盆腔包块的诊断与处理.ppt

盆腔包块的诊断与处理 北京协和医院 黄惠芳 盆腔包块的来源 内生殖器（卵巢、卵管、子宫、阔韧带） 腹腔脏器（肠管、肠系膜、大网膜、肝、脾等） 泌尿系统（输尿管、膀胱、肾等） 腹膜后 腹壁病变 盆腔肿块的鉴别诊断 卵巢肿瘤最基本的体征是盆腔肿块。盆腔肿块鉴别诊断的目的是区分肿物的来源，是否为赘生物，及其危害（良恶性）。 盆腔及下腹部包块提示：实质脏器的增大、空腔器官的膨胀、对炎症过程的反应和肿瘤的存在等。对于这个区域的占位性病变的发现和重视、分析和判定，就是对卵巢肿瘤的鉴别。 盆腔包块的来源 卵巢是个很奇怪的器官，活动频繁，它不仅能随年龄、月经周期和生育而变化，还可发生身体各个部位的肿瘤，容易接受其他部位来源的肿瘤转移，甚至原发灶很小，还不能发现时；而且长了肿瘤，大多无症状。 盆腔肿块的鉴别诊断 除组织学分类外还可从不同的角度来对这些肿块进行分类，比如良性、恶性；囊性、实性、囊实性；生理性、赘生性；腹腔内、腹膜后等等 下面提供一个鉴别诊断的索引参考 盆腔肿块的鉴别诊断(儿童期) 腹膜前 脐尿管囊肿 肠系膜囊肿 *卵巢肿瘤(主要是生殖细胞及性腺间质肿瘤) 淋巴瘤 腹膜后 *多囊肾 肾母细胞瘤 *神经母细胞瘤 髂前肿瘤 青春期 盆腔包块 生殖道畸形可能 *是比较常见和比较重要的 盆腔肿块的鉴别诊断(成年期-1) 子宫 宫内孕 葡萄胎 子宫积血和子宫积脓 *子宫肌瘤，特别是浆膜下肌瘤 子宫内膜癌 子宫肉瘤 子宫腺肌病 *是比较常见和比较重要的 盆腔肿块的鉴别诊断(成年期-2) 附件 *卵巢生理性肿大 *卵巢肿瘤 *宫外孕 *输卵管积水、输卵管脓肿 输卵管癌 *是比较常见和比较重要的 盆腔肿块的鉴别诊断(成年期-3) 圆韧带及阔韧带肿块 囊肿、血肿 腹膜和大网膜肿瘤 *转移性疾患 *盆腔炎症疾患(PID) 放线菌感染 *子宫内膜异位症 大网膜或肠系膜囊肿 *是比较常见和比较重要的 盆腔肿块的鉴别诊断(成年期-4) 肠管 *阑尾脓肿 局限性肠炎、憩室炎 肠梗阻 *癌，特别是乙状结肠、直肠癌 下泌尿系 *膨胀的膀胱 膀胱周围脓肿 膀胱憩室 输尿管憩室 *是比较常见和比较重要的 盆腔肿块的鉴别诊断(成年期-5) 腹膜后 盆腔肾、多囊肾、肾积水 胰腺假囊肿 动脉瘤 *腹膜后肿瘤(纤维瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤等) 淋巴瘤(生殖道各部位及盆腹腔) 上腹部脏器 肝肿大、脾肿大等 前腹壁 血肿、脂肪瘤、子宫内膜异位 鉴别诊断的注意要点-1 为了准确做出盆腔包块的鉴别诊断，尚应注意以下几点： 明晰盆腔结构、解剖位置、功能状况以及可能发生的病理改变，是考虑问题的基本出发点。子宫、附件、乙状结肠、直肠等都容易发生肿瘤；膀胱、小肠又常影响检查的准确性。 年龄不同所患疾病亦不同。儿童期真骨盆很浅，肿块多在下腹或脐周，容易忽略来自盆腔的肿物。此期子宫肿物甚少见；也很少有卵巢生理性肿大。青春期月经初潮或初潮不久的痛经出现包块应考虑生殖道畸形。生育年龄多炎症，与妊娠相关的问题增加。绝经后是各种肿瘤高发时期。 鉴别诊断的注意要点-2 妊娠的考虑和影响。宫内妊娠、输卵管妊娠以及妊娠后卵巢的生理性增大都应注意到。 以往疾病及手术史。如炎症，手术后粘连、粘连包块等。 从妇科疾患常见病因方面考虑，亦应在诊断时认真回顾——除外如畸形造成的积血、双(角)子宫等，炎症引起的积水、积脓、粘连包块；子宫内膜异位症、肌腺症病灶形成的结节、粘连、囊肿等；创伤造成的血肿；还有少见的异物(纱布等) 。 卵巢肿瘤良恶性的大体估价(门诊) 临床特征及年龄与卵巢肿瘤性质的关系 附件包块开腹或腹腔镜探查的指征 青春期卵巢持续性增大 生育年龄附件囊性肿物5~6cm观察2~3个月经周期，不缩小或增大 附件实性肿物 妊娠16周后附件肿物不缩小 绝经后卵巢能摸到（PMOPS） 小结（诊断） 任何盆腔结构或毗邻器官都可能因为增大、扩展、新生物等形成盆腔包块 在生育年龄，盆腔包块的最主要来源是子宫、妊娠或肌瘤，总要首先考虑到 附件区的包块主要是卵巢肿瘤囊性或实性，良性或恶性 输卵管妊娠常常是急性情况附件包块是与宫内妊娠的区别点 内异症（巧囊）、炎症（输卵管积水、囊肿、脓肿）也是常见的问题 一般在做出诊断时须注意患者随着包块的伴随症状，大多数都可得到正确诊断 小结（处理-1） 盆腔检查是最初的、最重要检查（双合诊、三合诊）是妇科医生的基本功 如检查不满意（不合作、肥胖、经验不足）可行B超扫描 B超可基本显示来源、囊实、大小、单发或多发，甚至良恶性 特别注意实性肿物（尤其是附件区）CT或Tumor Marker检测是必要的 小结（处理-2） 囊性肿物常是卵巢来源的 卵巢肿物的大小是考虑的重要方面旨在和生理性增大相区别 肿块未消失，一直需要随诊 腹腔镜检是最好的诊断途径 开腹或腹腔镜手术是诊断和