感染笔记-总论-败血症和感染性休克.docVIP

败血症 基本概念： 感染-指机体内病原微生物的存在及其侵入正常组织引起的炎症反应； 菌血症(bacteremia)-指细菌在血流中短暂出现而无明显毒血症表现，健康人可经常出现暂时菌血症，如拔牙后； 败血症(septicemia症状+血培养)-指病原菌及其毒素侵入血流引起的临床征候群。病程中常有炎症介质的激活和释放，引起高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹和神志改变等临床症状，严重者可引起休克、DIC和多器官功能衰竭；血培养必须阳性才能诊断为败血症； 全身炎症反应综合征(SIRS)-机体对各种损害因素引起的全身炎症反应，如感染、烧伤、创伤、胰腺炎；诊断标准：满足2条就可诊断 eq \o\ac(○,1)体温38℃或36℃ eq \o\ac(○,2)呼吸20次/min或PaCO232mmHg eq \o\ac(○,3)心率90次/min eq \o\ac(○,4)WBC12×109/L或4×109/L或未成熟细胞10% 脓毒血症(sepsis)-由于微生物感染导致的SIRS就是脓毒血症，可以有败血症的临床表现，血培养可以阴性；脓毒血症范围包括败血症； 感染性休克(septic shock)-微生物及其产物引起的急性微循环灌注不足，属于分布性休克，虽然心输出量正常或增高但仍处于休克状态；诊断标准：有明确感染灶、有SIRS、收缩压90mmHg或较基础血压下降40mmHg、有组织灌注不良的表现； 病原学： G+球菌-葡萄球菌、肠球菌、链球菌，金葡是引起院内败血症的最常见原因，皮肤、骨髓、上呼吸道感染多见； G-杆菌-大肠埃希菌、肺炎克莱伯、绿脓、不动杆菌、变形杆菌，泌尿道、胆道、胃肠道感染多见； 厌氧菌-脆弱拟杆菌 真菌-白色念珠菌多见，曲霉菌； 复数菌败血症-同一血培养标本中检测出1种病原体，或72h内在不同血培养标本中检测出1种病原体； 危险因素： 机体免疫机能缺陷是败血症发生的重要诱因； 粒细胞缺乏(0.5×109/L)或粒细胞减少(2.0×109/L)； 皮质激素、广谱抗生素、细胞毒药物、放化疗； 气管插管、气管切开、呼吸机使用、静脉留置导管； 严重的原发病-肝硬化、结缔组织病、糖尿病、尿毒症等； 发病机制： 感染性休克又称中毒性休克，主要由细菌或其毒素直接、间接地引起机体微循环灌注不足所导致的全身反应性综合征； 侵袭性-细菌进入机体内形成菌血症或败血症 非侵袭性-是细菌在局部繁殖其毒素进入血液引起休克的(月经栓)； 多脏器病变或功能衰竭： 常见衰竭顺序是肺、肝、消化道出血、肾； 肺： 小肺泡表面活性物质多，大肺泡表面活性物质少，保证大小肺泡内压力相同，缺血时表面活性物质分泌减少，可导致肺泡萎陷或不张；P=2T(表面张力)/R；可能出现ARDS、呼吸衰竭； 心： 中毒性心肌炎+缺血+酸中毒对心肌的抑制； 肾： 早期可出现少尿，严重持续休克导致肾小管坏死； 肾衰竭时Scr2mg/dl或比原来提高1倍； 脑： 轻度缺氧出现烦躁不安，严重时脑水肿出现昏迷抽搐； 消化道： 细菌毒素可导致中毒性肝炎；应激性溃疡； 肝衰时BIL2mg/dl，LDH升高2倍； 临床表现： 感染表现： 毒血症症状-起病急骤，发热、寒战、全身不适、头痛、肌肉关节酸痛、乏力、纳差、呼吸和脉搏加快； 皮疹-以淤点常见； 关节症状-大关节红肿、疼痛、活动受限； 肝脾肿大； 迁徙性损害-细菌栓子播散到身体其他部位引起的；皮下脓肿、肺脓肿、骨髓炎、心包炎、急性心内膜炎等； 休克表现： 早期-高热、寒颤，血压正常但脉压降低，面色苍白、皮肤湿冷、轻度发绀、呼吸深快、尿少、烦躁； 中期-低血压、酸中毒，心率快、呼吸浅快、皮肤花斑、出现嗜睡、高凝； 晚期-血压持续低，皮肤粘膜大片淤斑或紫癜，针刺后出血不止，多脏器功能衰竭； 不同病原体的特点： 金葡菌败血症-多见于男性青年，原发病灶多为皮肤感染，起病急，高热、寒战、皮肤淤点、大关节红肿痛、迁徙性损害是特征（多发肺浸润、可侵犯正常心脏瓣膜导致急性IE） G-杆菌败血症-患者病前一般状况差，院内感染多见，尿路、胆道、腹腔感染；双峰热、相对缓脉、40%发生感染性休克、严重的发生MODS或DIC 厌氧菌败血症-多为脆弱拟杆菌，易发生高胆红素血症，并发血栓性静脉炎或迁徙性脓肿； 真菌败血症-基本为院内感染，易感因素是使用糖皮质激素、广谱抗生素、化疗药物、静脉插管等；白色念珠菌最多见； 辅助检查： 血常规-WBC总数和中性粒细胞增加2-3万，有时总数正常或偏低但中性粒多，严重金葡感染可能1000；嗜酸性粒细胞减少；晚期PLT减少、BT延长提示DIC可能； ABG-早期为呼碱、后期为代酸； 病原体检测-病因未明的中高度发热都要抽血培养，寒