课件：第讲苓桂剂理论及应用研究进展.ppt

如柯韵伯分析指出“小便由于气化，肺气不化，金不生水，不能下输于膀胱；心气不化，离中水虚，不能下交于坎，必上焦得通，津液得下。桂枝色赤入丙（小肠），四苓色白归辛（肺），丙辛合为水运，用之为散，散于胸中，必先上焦如雾，然后下焦如渎，何有烦渴癃闭之患哉！” 陈来章也提出“治秘（指小便不利）之道有三，一曰肺燥不能化气，故用二苓泽泻之甘淡，以泄肺而降气；一曰脾湿不能升精，故用白术之苦温，以燥脾而升精；一曰膀胱无阳不能气化，故用肉桂之辛热，以温膀胱而化阴，使水道通利，则上可以止渴，中可以去湿，下可以泄热也。” 从此看出，五苓散不专利水，太阳膀胱府证的提法是欠妥的，那么，五苓散证所涉及的膀胱究竟在哪里呢？ 4.关于膀胱的部位 水在细胞内或者是细胞间。饮水多而小便不利，水到哪里去了呢？水不在血液中，水在细胞内或者是细胞间。 五苓散可以使在细胞内或者是细胞间的水液回渗到血管之中，从而增加排尿。这就是中医化气行水的机理所在。 5.五苓散口渴特点和五苓散的主证： 五苓散口渴特点：饮不解渴，小便不利，饮水后小便量不增加。 五苓散主证：小便不利。 临床辨析：（1）排尿次数的异常（多） （2）排尿感觉的异常（不畅） （3）尿液量与质的异常（少、浑浊） 6.关于有表里证： 有发热症状者，为有表证，有水饮内停者，为有里证。既有太阳表证，又有水停于里，就是有表里证。治疗可用五苓散，水去热孤，热随水去。 7.五苓散在《伤寒论》中的应用: （1）蓄水证 （2）水痞 （3）霍乱 （4）下利：159条“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便。”此处虽然没有明确提出用五苓散，但临床用之确实有效。 8.五苓散禁忌及现代临床应用 禁忌：津伤口渴之小便不利。 现代临床应用：凡属于寒湿病证，不论泄泻、水肿、黄疸，用之都有较好的疗效。 此外，对寒饮所致的脐下悸、头眩，水气所致的发白及脱发，效果都不错，其机理是这种脱发是由于水气上泛巅顶，侵蚀发根，使发根腐而枯落，以补肝肾、益气血、活血化瘀诸法效果都不好，只有用淡渗利水法才有效果。 另外可用于癫痫。 9.附方： （1）春泽汤：五苓散加人参。用于蓄水证兼有气虚者，临床表现为小腹部有坠胀感。 （2）桂苓甘露饮：即五苓散加生石膏、寒水石、滑石。用于治疗蓄水证兼有热邪者，临床表现为小便不利而口渴舌红。 （3）茵陈五苓散：茵陈十分、五苓散五分，治疗阳黄湿重于热型。 三、苓桂甘枣汤证（65条） “发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65） 茯苓半斤 桂枝四两，去皮 甘草二两，炙 大枣十五枚，擘 右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘澜水法：取水二升，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。 1.方剂特点： 与苓桂术甘汤基本相同，和苓桂术甘汤比较，茯苓用量大，用至半斤，是上方的两倍（4两），去白术加大枣。并用甘澜水煎药，先煎主药茯苓，用法特殊。 2.关于用枣不用术：《本经》“大枣甘平无毒，主心腹邪气，安中，养脾气，平胃气，通九窍，助十二经，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药，久服轻身延年。”可见大枣也有较好的扶正祛邪作用。去术者，“术”能动肾气，不利于肾之冲气。可参理中丸加减法中“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。” 3.关于脐下悸：腹壁肌肉以及腹腔脏器的跳动，也有人认为是腹主动脉的跳动。 四、茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤）（73、356） 73“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。” 356“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。” 1.方剂结构： 本方为苓桂术甘汤去白术加生姜而成。《本经》“生姜辛微温无毒，久服去臭气，通神明。”论述极其简单。陈修园“以臭气为浊阴之气，神明为阳气之灵，言其有扶阳抑阴之效也。今人只知其散邪发汗，不知其有匡正止汗之功。每于真武汤，近世白术汤，辄疑生姜而妄去之，皆读书死于句下之过也。”生姜能散胃中水气，和胃降逆（结合生姜泻心汤）。能治疗胃中停水证（胃液停留、胃中振水声）、幽门水肿—梗塞、炎性病变—幽门痉挛。 2.主证： 73条是与五苓散作为对比，一者水停下焦，一者水停中焦，鉴别要点在于口渴与否，小便的利与不利。356条用于治疗水厥，水阻阳气，故见四肢发凉，此时不能单纯治疗厥证，去其水，则阳气自复，厥证自愈。否则，不但厥证不愈，心下悸加重，而且还会进一步发生下利之证。 五、猪苓汤（223、224、319） 阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦公对切，反谵语；若加温针，必怵惕，烦躁不得眠；若下之，则