感染笔记-真菌感染.docVIP

深部真菌病 概述： 基本概念： 真菌属于真核细胞，具有细胞壁和真正的细胞核，有酵母型和霉菌型；与动物、植物平行的一大类生物； 浅部真菌-主要侵犯皮肤表层角质层、毛发和指甲； 深部真菌-侵犯皮肤角质层以下、粘膜、深部组织和内脏器官，在一定条件下可播散引起全身感染；深部真菌分为真性致病菌和条件致病菌； 真性致病菌-主要引起外源性感染，多侵犯免疫功能正常者，原发性真性致病菌感染往往有典型地理分布； 条件致病菌-多为内源性感染，常发生于长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、化疗或放疗后以及AIDS患者，目前临床上占主要地位； 流行病学： 发病率提高由于抗生素、激素、免疫抑制剂、放化疗、器官移植、AIDS等； 常见致病菌： 霉菌-曲霉菌和非曲霉菌 酵母菌-念珠菌（白念、光滑、克柔）、隐球菌； 诊断要点： 条件致病菌只能发生于免疫功能低下的患者，原发性真菌病有典型的地理分布，病程多为慢性，症状不重且非特异，病原检查通过涂片找菌体和培养，病理活检具有高度特异性； 有些真菌是正常菌群，即使培养阳性也不一定是致病菌，需结合临床； 药物治疗： 两性霉素B-广谱抗真菌药物，作用于细胞膜使菌体溶解破坏，疗效的金标准；只能静脉给药，从小剂量(1mg/d 3mg/d 5mg/d)开始逐渐加到1mg/kg/d，溶解于5%GS 500ml内，至少滴8h，避光防止氧化，总量隐球菌脑膜炎4g，肺部感染钠2g；延长滴注时间可减小副作用，疗效不变；副作用：高热、寒颤、肾功能损害、低钾、血栓性静脉炎； 两性霉素B脂质体复合物-增加了药物对真菌细胞膜麦角甾醇的亲和力，降低了对哺乳动物细胞膜胆固醇的亲和力，提高了抗真菌活力，且对宿主器官的损伤大大降低即毒性降低； 5-FU-可用于治疗念珠菌和隐球菌感染，可通过BBB，不宜单用，可与两性霉素B合用有协同作用，50-150mg/kg/d 分次口服； 咪唑类-大扶康 400mg/d，口服或静脉，可通过BBB，伏立康唑、伊曲康唑，肌酐清除率30-50ml/min时不用静脉途径，但可口服； 科赛斯，作用于细胞壁，副作用小、耐药少、联合作用效果好； 念珠菌病： 免疫功能低下的病人中，念珠菌病是最多见的全身性真菌感染； 危险因素： 广谱抗生素、基本外科和瓣膜手术、化疗和免疫抑制剂、AIDS、器官移植、管道植入； 白念最多，的高危因素是HIV和外科手术（基本外科最多），光滑和克柔的危险因素是血液系统恶性肿瘤； 临床表现： 口腔念珠菌病-常表现为鹅口疮，乳白色白膜覆盖口腔粘膜；也可表现为红斑萎缩性舌炎、义齿口炎、念珠菌性白斑、口角炎等；健康成人多为继发性口咽念珠菌病，一旦出现要寻找诱因（广谱抗生素，激素、化疗）甚至应作HIV抗体的检出； 肺念珠菌病－弥漫性肺炎或支气管肺炎，表现不易与细菌感染区别； 念珠菌心内膜炎-常见于心脏瓣膜病、静脉药瘾、接受心脏手术或心导管检查者，临床表现与细菌性IE相似，但易产生大动脉栓塞； 食道念珠菌病-进食不适、吞咽困难、胸骨后疼痛、烧灼感，临床诊断有赖于内镜检查（食道内壁白斑或表浅溃疡）； 泌尿道念珠菌病-多累及膀胱，也可发生肾盂肾炎； 念珠菌菌血症-长时间静脉高营养者，血培养阳性，需拔管，24h后再插； CNS念珠菌病-少见，很少在生前诊断； 生殖道念珠菌病-阴道常见，阴道瘙痒、灼烧、分泌物白色、混浊、量多无恶臭； 诊断： 反复血液或其他体液培养，必要时活检； 治疗： 白色念珠菌病首选大扶康 400mg/d，严重病例用 800mg/d，疗效不佳可能由于剂量依赖性敏感（可继续加量）、耐药或未覆盖（应该换药）； 大扶康对光滑、克柔效果不好，此时首选伏立康唑； 其他建议用药还有两性霉素B+5FU、科赛斯； 体外药敏敏感治疗90%有效，耐药的治疗有效60%； 药物用到症状和体征消失、末次血培养阳性后2w，第一周静脉，以后口服； 预防： 减少口腔和消化道的菌数，可口服制霉菌素； 侵袭性曲霉菌病： 由曲霉菌和吸入其分生孢子所致的机会性感染.导致易感者体内分生孢子菌丝生长和入侵血管,出血性坏死,梗死和最终播散到其他部位；多发生于器官移植病人、ICU和血液科病人； 病原体： 病原体烟曲霉最多；曲霉菌是最常见的环境霉菌之一易感者通常由吸入分生孢子获得侵袭性感染； 临床表现： 侵袭性肺曲菌病常快速蔓延，如不及时积极地治疗将引起进行性的最终致命性的呼吸衰竭；肺外弥散性曲菌病可侵及肝，肾，脑或其他组织，并常可致命；HRCT可用于早期诊断，Halo sigh（结节周围有淡色晕圈）提示治疗反应好，半月征（结节一侧有半月形气体），发现脑内病变MRI更好；半乳甘露聚糖是菌体的抗原，特异性98%，支气管灌洗液阳性率高于血清； 诊断： 痰培养阳性可能是被空气中的孢子污染，侵袭性肺曲菌病痰培养也可阴