呼吸笔记-肺炎.docVIP

肺炎 终末气道、肺泡腔、肺间质的炎症；感染是最常见的原因，细菌性肺炎是最常见的肺炎； 病原体抵达下呼吸道，引起肺泡充血、水肿、肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润；除某些坏死性病变外，一般不遗留瘢痕； 病因分类： 细菌性-G+球菌（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌） G-杆菌（流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌） 厌氧菌 真菌性-白念、放线菌 病毒性-腺病毒、呼吸道合胞病毒 支原体肺炎 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 发病时间 入院前或入院48小时内 入院48小时后 病原体 G+球菌为多见 G-杆菌为主 感染方式 飞沫 飞沫、误吸、自身感染 患者情况 较健康，多在劳累、受凉后发病 多为老年人、免疫功能低下、手术、机械通气 病变分布 大叶或肺段分布 下叶多见，散在小叶或灶性分布 症状体征 一般比较典型 大多不典型 胸部影像 大片致密影，边界清楚 多呈弥漫结节状、斑点状、小片状，边界不清，可见透亮区 治疗 相对比较容易 通常比较困难，细菌多耐药 预后 大多可以治愈 差，死亡率高 解剖分类： 肺泡性肺炎： 病原体感染引起肺泡炎症并通过肺泡间孔扩展。胸部X线往往显示片状阴影，甚至肺叶或肺段的实变，因此也称为大叶性肺炎，多见于肺炎球菌感染； 支气管肺炎： 病原体感染发生于支气管腔内，并通过支气管扩展，因此胸部平片显示炎症浸润阴影在支气管周围，沿支气管分布； 间质性肺炎： 炎症主要分布于肺间质，多并发于小儿麻疹、成人慢性支气管炎。主要累及支气管壁和支气管周围，导致间质水肿，肺泡壁增厚。X线表现为单侧或双侧下肺野沿支气管分布的索条状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有许多小片状肺不张阴影； 肺炎球菌肺炎 发病机制： 3型肺炎球菌毒力最强；不产生毒素，不引起组织的坏死和空洞形成；荚膜的侵袭作用导致红、白细胞和纤维素的渗出，容易累及胸膜导致渗出性胸膜炎；病变吸收后不留纤维瘢痕，极少数纤维吸收不全成为机化性肺炎； 临床表现： 多见于冬春季节，与病毒感染平行，青壮年男性多见；多有饮酒、受凉、劳累等诱因；自限性疾病，抗生素可以缩短病程； 症状： 急骤发病、高热、寒战、胸痛、咳嗽、铁锈色痰、肌肉酸痛； 体征： 早期-急性病容、口周疱疹、呼吸音减弱、胸膜摩擦音； 实变期-语颤增强、扣诊浊音、支气管呼吸音； 消散期-湿罗音； 辅助检查： 血象-WBC总数明显增加，中性粒细胞80%，即使总数不高中性粒比例也高 痰涂片-可见G+有荚膜的双球菌； 痰培养- CXR-肺叶或段实变，支气管气道征，吸收中可有假空洞 鉴别诊断： 干酪性肺炎-低热乏力、病变位于肺尖或锁骨附近、痰找结核菌(+)、抗生素治疗效果不佳； 急性肺脓肿-大量脓臭痰，胸片见脓腔和液平； 肺癌-一般没有急性感染中毒症状，伴有阻塞性肺炎表现为抗生素治疗后阴影不退或退而复现，肺门淋巴结肿大、肺不张； 治疗： 首选青霉素5-7天/体温正常后3天，过敏用红霉素、林可霉素、一代头孢； 肺炎支原体肺炎： 经过呼吸道传播，多见于儿童和青年，秋冬季多，同时伴有咽炎和支气管炎； 临床表现： 起病慢、发热、乏力、咽痛、肌肉酸痛、阵发性刺激性呛咳；发热2-3周； 辅助检查： 血象-WBC总数不高，ESR快 痰培养- CXR-小叶性、间质性肺炎，不形成空洞；3-4周后自行消退 冷凝集试验阳性-患者体内出现RBC抗体，可以与自身红细胞在0-4度发生凝集反应，37度时凝集的红细胞可逆性散开；2周后1次1:64或增加4倍有诊断意义，敏感性特异性不强； 链球菌MG凝集试验阳性，敏感性特异性不强； 血清支原体IgM抗体检测目前最好的方法； 治疗： 红霉素； 葡萄球菌肺炎： 多见于免疫功能低下的病人（糖尿病、艾滋病），常有皮肤原发感染灶； 发病机制： 金葡血浆凝固酶阳性，化脓感染的主要原因；在肺内引起多处实变、化脓、组织破坏，形成多数脓腔和气囊，可能并发脓胸；血源感染多、吸入较少； 症状和体征： 急性发病、高热、寒战、咳嗽、胸痛、多量脓痰；湿罗音 辅助检查： 血象-WBC总数明显增加，中性粒细胞80%，即使总数不高中性粒比例也高 痰涂片- 痰培养- CXR-病变变化快，片状阴影，多发性小液平空洞或气囊肿 治疗： 原发感染灶的引流 院内感染-甲氧西林(耐酶的半合成青霉素)+氨基糖甙类； MRSA/MRSE-万古霉素 克雷白杆菌肺炎： 多见于年老体弱、肺部本身就有病的人； 临床表现： 急性起病、寒战、高热、咳嗽、胸痛、痰多而粘稠（砖红色胶冻样） 辅助检查： 血象-WBC总数明显增加，中性粒细胞80%，即使总数不高中性粒比例也高 痰涂片- 痰培养- CXR-大叶实变内有不规则透亮区，右上叶多见，叶间隙下坠；小叶性实变；多发性蜂窝状肺脓肿 治疗： 3代头孢（头孢噻肟）+氨基糖甙类（丁胺卡那霉素） 凯